Приложение 17.
Приложение 17
к Инструкции Банка России
от 27 декабря 2013 года N 148-И
"О порядке осуществления процедуры
эмиссии ценных бумаг кредитных
организаций на территории
Российской Федерации" 
Форма заявления на регистрацию проспекта ценных бумаг
Исх. N __________________
от "__" _______ 20__ года _________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА РЕГИСТРАЦИЮ ПРОСПЕКТА ЦЕННЫХ БУМАГ
___________________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование кредитной организации
- эмитента)
просит зарегистрировать проспект ценных бумаг <1>:
__________________________________________________________________________;
(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной
организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или
привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные
признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая
серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг (документарные
или бездокументарные)
индивидуальный государственный регистрационный номер выпуска
(дополнительного выпуска) <2> ценных бумаг: ______________________________,
(указывается индивидуальный
государственный
регистрационный номер и при
дополнительном выпуске -
индивидуальный код)
дата присвоения индивидуального государственного регистрационного
номера выпуску (дополнительному выпуску) ценных бумаг: "__" _________ 20__
года.
Проспект ценных бумаг утвержден "__" ________________________ 20__ года
__________________________________________________________________________,
(указываются дата принятия решения об утверждении проспекта ценных бумаг
и орган управления кредитной организации - эмитента, утвердивший
проспект ценных бумаг)
протокол N ______________________________ от "__" ______________ 20__ года.
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -
эмитента: ________________________________________________________________;
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции
кредитной организации - эмитента)
номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента:
__________________________________________________________________________;
(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента
с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных
носителях соответствуют документам, представленным для государственной
регистрации проспекта ценных бумаг.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│____________________________________ ________________ ___________________│
│(наименование должности руководителя (личная подпись) (инициалы, фамилия)│
│ кредитной организации - эмитента) │
│ │
│ М.П. кредитной организации - эмитента│
│ │
│Дата "__" __________ 20__ года │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> Приводится информация обо всех выпусках (дополнительных выпусках) ценных бумаг, в отношении которых регистрируется проспект ценных бумаг.
<2> Здесь и далее по тексту приложения слова "дополнительного выпуска" указываются, в случае если ценные бумаги аналогичны находящимся в обращении ценным бумагам кредитной организации - эмитента.
