В/О
Москва
телефон N _________
┌───────────────────────────┐ БАНК ДЛЯ ВНЕШНЕЙ
│Разрешительная виза Вал. │ ТОРГОВЛИ СССР
│управления МВТ │
│Валютно-финансового управ- │ Заявление на перевод N ________
│ления ГКЭС______________ │ " " ___________________ 198 г.
│________________________ │
│ │
│Подпись ________________ │ по телеграфу
│ │ ────────────────
│Дата ___________________ │ Просим перевести по почте
│ │ ────────────────
│ │ воздушной почтой
└───────────────────────────┘
───────────────────────────┬──────────────────────────────────────
Сумма в валюте (цифрами и │
прописью) │
───────────────────────────┼──────────────────────────────────────
Переводополучатель (указать│
наименование и адрес фирмы)│
───────────────────────────┼──────────────────────────────────────
Страна, город │
───────────────────────────┼──────────────────────────────────────
Назначение перевода (ука- │
зать необходимые данные │
для передачи кор-ту) │
───────────────────────────┼──────────────────────────────────────
Особые условия перевода │
───────────────────────────┼──────────────────────────────────────
Наименование и номер статьи│
расхода по валют. плану │
───────────────────────────┼──────────────────────────────────────
Разрешение Валют. управ- │
ления Мин. фин. СССР │
N ____ от ________________ │
статья │
───────────────────────────┼──────────────────────────────────────
│
───────────────────────────┴──────────────────────────────────────
В покрытие стоимости перевода просим списать с нашего у Вас счета
N______ Руб.________________________
(цифрами и прописью)
Телеграфные и др. расходы просим списать с н/с. N
Руководитель
Печать учреждения Главный бухгалтер
──────────────────────────────────────────────────────────────────
Заполняется банком
──────────────────────────────────────────────────────────────────