Приложение 13. к Инструкции ВЭБ СССР от 31 марта 1989 г. N 7 (к п. 85)

Приложение N 13
к Инструкции ВЭБ СССР
от 31 марта 1989 г. N 7
(к п. 85)

____________________________________________
  (наименование учреждения, организации)

СПРАВКА
О ПРИЕМЕ НА ЭКСПЕРТИЗУ ДЕНЕЖНОГО БИЛЕТА
(ПЛАТЕЖНОГО ДОКУМЕНТА), ВЫЗЫВАЮЩЕГО
СОМНЕНИЕ В ЕГО ПОДЛИННОСТИ

город ________________                    "__" ___________ 19__ г.

    Настоящая справка составлена _________________________________
                                     (наименование учреждения,
____________ в том, что сего числа у гражданина / гражданки ______
организации)
__________________________________________________________________
                   (гражданство, фамилия, имя)
_________________________________________________________________,
       (паспорт или заменяющий его документ, номер, серия)
выданный ______________________________________________, был изъят
                        (где, когда)
сомнительный денежный билет / платежный документ _________________

__________________________________________________________________
                   (наименование и достоинство)
__________________________________________________________________
         (серия, номер, год выпуска, наименование банка,
__________________________________________________________________
                 клише лицевой и оборотной сторон
__________________________________________________________________
           только для денежных билетов в долларах США)

гражданин / гражданка пересек(ла) границу СССР ___________________

__________________________________________________________________
       (наименование пограничного пункта, дата пересечения
                            границы)
    При  установлении  подлинности  денежного  билета / платежного
документа    его    сумма    переводится     учреждением     банка
гражданину / гражданке ___________________________________________

__________________________________________________________________
                          (фамилия, имя)
на текущий счет N ___________________________ в банк _____________

__________________________________________________________________
                       (наименование банка)
или по адресу ____________________________________________________

ПРИНЯЛ ___________________________________________________________
                 (фамилия, инициалы, должность, подпись)

ПЕЧАТЬ (ШТАМП)
УЧРЕЖДЕНИЯ БАНКА
(ОРГАНИЗАЦИИ)