Приложение 11.
Приложение N 11
к Порядку изготовления,
передачи, использования и учета
специальных знаков (марок)
для защиты от подделки
заявлений избирателей, участников
референдума о включении в список
избирателей, участников референдума
по месту нахождения на выборах
в органы государственной власти
субъекта Российской Федерации,
референдуме субъекта
Российской Федерации 
АКТ <*>
возврата специальных знаков (марок), используемых
для защиты от подделки специальных заявлений избирателей
на ____________________________________________________________________
(наименование выборов, референдума)
Настоящим Актом подтверждается, что ___________________________________
(наименование избирательной
комиссии)
передала __________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
____________________, с номерами __________________________________________
(количество марок) (номера марок)
__________________________________________________________________________.
"__" ____________ 20__ г.
Председатель (заместитель
председателя, секретарь)
________________________________ ___________ ____________________
МП (наименование избирательной (подпись) (фамилия, инициалы)
комиссии, передавшей марки)
Члены комиссии: ___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Председатель (заместитель
председателя, секретарь)
________________________________ ___________ ____________________
МП (наименование избирательной (подпись) (фамилия, инициалы)
комиссии, получившей марки)
Члены комиссии: ___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
--------------------------------
<*> Акт составляется в двух экземплярах. Один экземпляр акта остается в избирательной комиссии, передавшей специальные знаки (марки), другой - в получившей их.
