Приложение 1.
Приложение N 1
к Инструкции по составлению,
уточнению и использованию списков
избирателей на дополнительных выборах
депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации
восьмого созыва по одномандатным
избирательным округам 
Экземпляр N ___
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВЫБОРЫ
ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВОСЬМОГО СОЗЫВА ПО ОДНОМАНДАТНЫМ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫМ ОКРУГАМ
___________________________
(дата проведения выборов)
___________________________________________________________
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N ___
________________________________________________________
(адрес помещения для голосования избирательного участка:
субъект Российской Федерации, район, город,
район в городе, поселок, село, улица, дом)
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _____ СТРАНИЦА N _____
____________________________________ КНИГА N _____
(субъект Российской Федерации,
общая часть адреса места жительства)
|
N п/п
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
|
ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)
|
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА <1>
|
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА
|
ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТА ГД ФС РФ ВОСЬМОГО СОЗЫВА
|
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
|
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
|
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ _____________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДНИ ГОЛОСОВАНИЯ _____________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДНИ
ГОЛОСОВАНИЯ _____________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО _____________________
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ
ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ _____________________
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ______ СТРАНИЦА N _____
____________________________________ КНИГА N _____
(субъект Российской Федерации,
общая часть адреса места жительства)
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ _____________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДНИ ГОЛОСОВАНИЯ _____________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДНИ
ГОЛОСОВАНИЯ _____________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО _____________________
КНИГА N ______ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N ___, ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ ПО
АКТУ ____________ <2>.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _______________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _______________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
--------------------------------
<1> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
<2> Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу (книги), содержащую (содержащие) сведения об избирателях, представленные командиром воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленные командирами воинских частей.
