Приложение 7.
Приложение N 7 (форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей,
участников референдума по месту
нахождения на выборах и референдумах
в Российской Федерации 
|
В участковую комиссию избирательного
участка, участка референдума N
|
|||||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту жительства
|
|
Прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах _________________________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) ________________________________________________ "__" __________________ ____ года на избирательном участке, участке референдума по месту жительства.
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(код)
|
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(муниципальный район)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(населенный пункт)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(улица (микрорайон)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
+
|
7
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
(дом)
|
(корпус (строение, владение)
|
(квартира (комната)
|
(номер телефона)
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации
(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)
|
||||||||||
|
(серия и номер)
|
||||||||||
|
Подтверждаю, что ранее не получал(а) бюллетеней для голосования на выборах _________________________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) ________________________________________________ "__" ____________ ____ года.
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии, комиссии референдума бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.
Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями, комиссиями референдума будет проведена проверка однократности получения бюллетеня для голосования.
|
|
(число)
|
(месяц)
|
(год)
|
(подпись)
|
|||||||||
