Приложение 1.

Приложение N 1 (форма)
к Порядку изготовления
и использования специальных знаков
(марок) для избирательных бюллетеней
для голосования на дополнительных
выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации
седьмого созыва по одномандатным
избирательным округам

              Акт приема-передачи специальных знаков (марок)
               для избирательных бюллетеней для голосования
          на дополнительных выборах депутата Государственной Думы
        Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва
                  по одномандатному избирательному округу
       _____________________________________________________________
        (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

                                                 "__" ___________ 20__ года

    Настоящим актом подтверждается, что ___________________________________
                                           (наименование полиграфической
                                                   организации)
изготовлены   и   переданы,   а   Центральной    избирательной    комиссией
Российской  Федерации  получены специальные знаки (марки) для избирательных
бюллетеней    для    голосования   на   дополнительных   выборах   депутата
Государственной  Думы  Федерального  Собрания Российской Федерации седьмого
созыва по одномандатному избирательному округу в следующем количестве.

N п/п
Наименование субъекта Российской Федерации, номер и наименование одномандатного избирательного округа
Количество пачек
Количество листов с марками
Количество специальных знаков (марок)
Номера листов

    От ____________________________________________________________________
                    (наименование полиграфической организации)

    1. ______________________________   ___________________________________
                (подпись)                       (фамилия, инициалы)
    2. ______________________________   ___________________________________
                (подпись)                       (фамилия, инициалы)
    3. ______________________________   ___________________________________
                (подпись)                       (фамилия, инициалы)

                   МП
    От Центральной избирательной комиссии Российской Федерации

    1. ______________________________   ___________________________________
                (подпись)                       (фамилия, инициалы)
    2. ______________________________   ___________________________________
                (подпись)                       (фамилия, инициалы)
    3. ______________________________   ___________________________________
                (подпись)                       (фамилия, инициалы)

                МП