Приложение 16.
Приложение N 16
к Порядку изготовления
и доставки избирательных
бюллетеней для голосования
на дополнительных выборах
депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации седьмого
созыва по одномандатным
избирательным округам 
АКТ
о самостоятельном изготовлении избирательных бюллетеней
участковой избирательной комиссией для голосования
на дополнительных выборах депутата Государственной
Думы Федерального Собрания Российской Федерации
седьмого созыва по одномандатному
избирательному округу
____________________________________________________________
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
"__" _________ 201_ года _____________________________________
(наименование субъекта Российской
Федерации, для участков, образованных
за пределами территории Российской
Федерации, страны)
Мы, нижеподписавшиеся члены участковой избирательной комиссии
избирательного участка N ____, на основании решения участковой
избирательной комиссии от "__" _________ 201_ года N ______, принятого по
согласованию с ___________________________________________________________,
(наименование территориальной избирательной комиссии)
изготовили "__" ___________201_ года избирательные бюллетени для
голосования на дополнительных выборах депутата Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по
одномандатному избирательному округу ______________________________________
(наименование и номер одномандатного
избирательного округа)
в количестве _______________________________ штук.
Председатель участковой
избирательной комиссии
МП ______________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Члены участковой
избирательной комиссии ______________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
______________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
