Приложение 6. (форма) к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации

Приложение N 6
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей,
участников референдума
по месту нахождения на выборах
в органы государственной власти
субъекта Российской Федерации,
референдуме субъекта
Российской Федерации

Лист N ________. Всего листов ________.

(наименование выборов, референдума субъекта Российской Федерации)
"__" ______________ ____ года
РЕЕСТР
избирателей, участников референдума, подавших неучтенные заявления о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на избирательном участке, участке референдума N _________
(наименование территориальной комиссии, номер КСА ТИК)

N п/п
Сведения об избирателе, участнике референдума
Сведения об УИК по месту жительства
(согласно регистрации по месту жительства)
Примечание
фамилия, имя, отчество
дата рождения
адрес места жительства
номер УИК
номер телефона УИК
1
2
3
4
5
6
7

Председатель
территориальной комиссии
(подпись)
(фамилия, инициалы)
МП
Секретарь
территориальной комиссии
(подпись)
(фамилия, инициалы)

Примечание. Сведения об избирателях, участниках референдума располагаются в алфавитном порядке.