Приложение 4. (форма) к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации
Приложение N 4
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей,
участников референдума
по месту нахождения на выборах
в органы государственной власти
субъекта Российской Федерации,
референдуме субъекта
Российской Федерации 
|
Место подачи:
|
|||||||
|
N ТИК (МФЦ)
|
N УИК
|
||||||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании включения избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения
|
|
В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах _________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) _________________ "__" ____________ ____ года на избирательном участке, участке референдума по месту жительства.
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Номер телефона
|
+
|
7
|
|
Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)
|
серия
|
номер
|
||||||||||
|
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии, комиссии референдума бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.
|
|
Уведомлен(а) о том, что все ранее поданные мной заявления о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения аннулируются.
|
|
МП (штампа)
|
||||||||||||
|
(число)
|
(месяц)
|
(год)
|
(подпись)
|
|||||||||
---------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ВКЛЮЧЕНИЯ
ИЗБИРАТЕЛЯ, УЧАСТНИКА РЕФЕРЕНДУМА В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ,
УЧАСТНИКОВ РЕФЕРЕНДУМА ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
(передается избирателю, участнику референдума)
|
МП (штампа)
|
Место подачи:
|
|||||||||||
|
N ТИК (МФЦ)
|
N УИК
|
|||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)
|
||||||||||||
|
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)
|
(подпись)
|
(дата)
|
||||||||||
