Приложение 4.
Приложение N 4
к Методическим рекомендациям
по организации голосования
отдельных категорий избирателей
при проведении выборов
на территории Российской Федерации 
В __________________________________
(указать избирательную комиссию)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________,
(дата рождения,
серия и номер паспорта)
проживающего по адресу______________
____________________________________
(адрес места жительства)
Заявление <*>
В связи с тем, что на выборах _________________________________________
(указать наименование выборов)
я не имею возможности прибыть в день голосования в помещение для
голосования избирательного участка, где я включен в список избирателей, по
причине __________________________________________________________________,
(указать причину)
прошу выдать моему представителю __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
открепительное удостоверение. Доверенность на получение открепительного
удостоверения прилагаю.
________________ _________________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<*> Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение через своего представителя.
