Приложение 9. (форма)

Приложение N 9
к Инструкции по составлению,
уточнению и использованию списков
участников общероссийского голосования
по вопросу одобрения изменений
в Конституцию Российской Федерации

(форма)

┌────────────────────┐
│                    │                      ЗАЯВЛЕНИЕ
│                    │
│                    │               ┌───┬───┐   ┌──┬──┬──┐   ┌──┬──┬──┬──┐
│                    │  Место подачи:│   │   │   │  │  │  │   │  │  │  │  │
│                    │               │   │   │   │  │  │  │   │  │  │  │  │
│     Место для      │               └───┴───┘   └──┴──┴──┘   └──┴──┴──┴──┘
│машиночитаемого кода│                  код      N ТИК (МФЦ)      N УИК
│                    │               субъекта
│                    │                  РФ
│                    │
│                    │      Прошу   включить   меня   в  список  участников
│                    │  голосования   на  общероссийском   голосовании   по
│                    │  вопросу   одобрения    изменений    в   

Приложение N 9
к Инструкции по составлению,
уточнению и использованию списков
участников общероссийского голосования
по вопросу одобрения изменений
в Конституцию Российской Федерации

(форма)

┌────────────────────┐
│                    │                      ЗАЯВЛЕНИЕ
│                    │
│                    │               ┌───┬───┐   ┌──┬──┬──┐   ┌──┬──┬──┬──┐
│                    │  Место подачи:│   │   │   │  │  │  │   │  │  │  │  │
│                    │               │   │   │   │  │  │  │   │  │  │  │  │
│     Место для      │               └───┴───┘   └──┴──┴──┘   └──┴──┴──┴──┘
│машиночитаемого кода│                  код      N ТИК (МФЦ)      N УИК
│                    │               субъекта
│                    │                  РФ
│                    │
│                    │      Прошу   включить   меня   в  список  участников
│                    │  голосования   на  общероссийском   голосовании   по
│                    │  вопросу   одобрения    изменений    в   Конституцию
│                    │  Российской Федерации  1  июля  2020 года  по  месту
│                    │                                            ┌─┬─┬─┬─┐
│                    │  нахождения на участке для голосования N   │ │ │ │ │
└────────────────────┘                                            └─┴─┴─┴─┘

Место нахождения
(код)
(наименование субъекта Российской Федерации)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
(код)
(наименование субъекта Российской Федерации)
(муниципальный район)
(населенный пункт)
(улица (микрорайон)

+
7
(дом)
(корпус (строение, владение)
(квартира (комната)
(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации
(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)
серия
номер
Уведомлен(а) о том, что заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.

МП (штампа)
(число)
(месяц)
(год)
(часы)
(минуты)
(подпись)

---------------------------------------------------------------------------
        ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
                    (передается участнику голосования)

Место подачи:
код субъекта РФ
N ТИК (МФЦ)
N УИК
Информацию об участке для голосования по месту нахождения можно получить по телефону 8 800 200 00 20 или на сайте www.cikrf.ru.
Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.

МП (штампа)
N участка для голосования по месту нахождения
Код субъекта Российской Федерации по месту нахождения

(фамилия, имя, отчество участника голосования)
(наименование субъекта Российской Федерации)
(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения. ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)

(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)
(подпись)
(дата)