Приложение 13. Примеры заполнения вкладного листа списка участников голосования
Приложение N 13
к Инструкции по составлению,
уточнению и использованию списков
участников общероссийского голосования
по вопросу одобрения изменений
в Конституцию Российской Федерации 
Примеры
заполнения вкладного листа списка участников голосования
|
УЧАСТОК ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ N _______________
|
СТРАНИЦА N 1
|
||||||||
|
_________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)
|
КНИГА N 1
|
||||||||
|
N отметки
|
N п/п
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
|
ГОД РОЖДЕНИЯ
(В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)
|
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА <1>
|
СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА
|
ПОДПИСЬ УЧАСТНИКА ГОЛОСОВАНИЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
|
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО БЮЛЛЕТЕНЬ
|
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
|
|
|
1
|
-N-
|
-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-
|
-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-
|
-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-
|
-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-
|
Исключен в связи с подачей заявления о голосовании по месту нахождения на участке N ___, наименование субъекта Российской Федерации
|
|||
|
2
|
-N-
|
-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-
|
-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-
|
-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-
|
-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-
|
Исключен в связи с подачей заявления для участия в ДЭГ
|
|||
|
3
|
-N-
|
-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-
|
-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-
|
-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-
|
-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-
|
Исключен в связи со смертью
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
||
|
4
|
-N-
|
-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-
|
-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-
|
-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-
|
-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-
|
Исключен в связи со снятием с регистрации по месту жительства
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
||
|
5
|
-N-
|
-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-
|
-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-
|
-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-
|
-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-
|
Исключен в связи с призывом на военную службу
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
||
|
6
|
-N-
|
-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-
|
-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-
|
-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-
|
-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-
|
Исключен в связи с признанием судом недееспособным
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
||
|
7
|
-N-
|
-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-
|
-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-
|
-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-
|
-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-
|
Исключен в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
||
|
8
|
-N-
|
-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-
|
-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-
|
-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-
|
-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-
|
Исключен в связи с выбытием из места временного пребывания
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
||
|
9
|
-N-
|
-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-
|
-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-
|
-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-
|
-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-
|
Исключен в связи с включением по месту временного пребывания на участке N _____, наименование субъекта Российской Федерации
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
||
|
10
|
-N-
|
-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-
|
-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-
|
-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-
|
-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-
|
Изменились данные участника голосования. Включен дополнительно под N ______
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, дата заверения
|
||
|
--------------------------------
<1> Для вынужденных переселенцев, участников голосования, зарегистрированных по месту пребывания, - место пребывания. Для лиц, не имеющих регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации, ставится отметка "Не имеется".
|
|||||||||
|
УЧАСТОК ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ N _______________
|
СТРАНИЦА N 2
|
|||||||
|
КНИГА N 1
|
||||||||
|
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)
|
||||||||
|
N отметки
|
N п/п
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
|
ГОД РОЖДЕНИЯ
(В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)
|
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА <1>
|
СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА
|
ПОДПИСЬ УЧАСТНИКА ГОЛОСОВАНИЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
|
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО БЮЛЛЕТЕНЬ
|
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
|
|
11
|
-N-
|
-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-
|
-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-
|
-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-
|
-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-
|
Исключен в связи с аннулированием заявления по месту нахождения
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
|
12
|
-N-
|
-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-
|
-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-
|
-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-
|
-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-
|
Исключен в связи с включением по месту жительства
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
|
13
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись участника голосования
|
Подпись члена УИК
|
Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
|
|
14
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Голосовал вне помещения для голосования до дня голосования
|
Дата и время голосования, подпись членов УИК
|
|
|
15
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Голосовал вне помещения для голосования в день голосования
|
Подписи членов УИК
|
|
|
16
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись участника голосования <2>
|
Подпись члена УИК <2>
|
Голосовал до дня голосования, дата и время голосования, подпись члена УИК
|
|
17
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись лица, помогавшего участнику голосования
|
Подпись члена УИК
|
ФИО, документ лица, оказывавшего помощь участнику голосования в получении бюллетеня, подпись члена УИК
|
|
18
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись участника голосования или лица, помогавшего участнику голосования
|
Подпись члена УИК
|
ФИО, документ лица, оказывавшего помощь участнику голосования выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК
|
--------------------------------
<1> Для вынужденных переселенцев - место пребывания. Для лиц, не имеющих регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации, ставится отметка "Не имеется".
<2> Не указывается в случае, если участник голосования и член участковой избирательной комиссии при выдаче бюллетеня проставляли подписи в выписке из списка участников голосования.
