Приложение 6. (форма) к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации референдуме субъекта Российской Федерации
Приложение N 6
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей,
участников референдума по месту
нахождения на выборах в органы
государственной власти субъекта
Российской Федерации референдуме
субъекта Российской Федерации 
|
В участковую комиссию избирательного
участка, участка референдума N
|
||||||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей, участников
референдума на выборах _________________, референдуме по вопросу (вопросам)
________________________________ "__" _______ ____ года по месту жительства
┌─┬─┬─┬─┐
на избирательном участке, участке референдума N │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(муниципальный район)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(населенный пункт)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(улица (микрорайон)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
+
|
7
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
(дом)
|
(корпус (строение, владение)
|
(квартира (комната)
|
(номер телефона)
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации
(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)
|
серия
|
номер
|
||||||||||
|
Подтверждаю, что ранее не получал(а) избирательного бюллетеня для голосования на выборах _________________, референдуме по вопросу (вопросам) ______________________ "__" ____________ ____ года.
|
|
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии, комиссии референдума бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.
|
|
Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения избирателями, участниками референдума бюллетеня для голосования.
|
|
(число)
|
(месяц)
|
(год)
|
(подпись)
|
|||||||||
