Приложение 4. (форма) к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации референдуме субъекта Российской Федерации

Приложение N 4
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей,
участников референдума по месту
нахождения на выборах в органы
государственной власти субъекта
Российской Федерации референдуме
субъекта Российской Федерации

Лист N ________. Всего листов ________.

(наименование выборов, референдума субъекта Российской Федерации)
"__" ______________ ____ года
РЕЕСТР
избирателей, участников референдума, подлежащих исключению из списка избирателей, участников референдума по месту жительства на избирательном участке, участке референдума N _____
(наименование территориальной комиссии, номер КСА ТИК)

N п/п
Сведения об избирателе, участнике референдума
Сведения об УИК по месту нахождения избирателя, участника референдума (согласно заявлению о включении в список избирателей, участников референдума)
Примечание
фамилия, имя, отчество
дата рождения
адрес места жительства
номер УИК
номер телефона УИК
1
2
3
4
5
6
7

Председатель
территориальной комиссии
(подпись)
(фамилия, инициалы)
МП
Секретарь
территориальной комиссии
(подпись)
(фамилия, инициалы)

Примечания.
1. Сведения об избирателях, участниках референдума располагаются в алфавитном порядке.
2. Избиратель, участник референдума, сведения о котором содержатся в настоящем Реестре, исключается из списка избирателей, участников референдума по месту жительства до дня голосования.