Приложение 1. к Порядку формирования резерва составов участковых комиссий и назначения нового члена участковой комиссии из резерва составов участковых комиссий | ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ ЧЛЕНОМ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ С ПРАВОМ РЕШАЮЩЕГО ГОЛОСА, ЗАЧИСЛЕНИЕ В РЕЗЕРВ СОСТАВОВ УЧАСТКОВЫХ КОМИССИЙ
Приложение N 1
к Порядку формирования резерва
составов участковых комиссий
и назначения нового члена
участковой комиссии из резерва
составов участковых комиссий 
ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ
ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ ЧЛЕНОМ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ С ПРАВОМ РЕШАЮЩЕГО
ГОЛОСА, ЗАЧИСЛЕНИЕ В РЕЗЕРВ СОСТАВОВ УЧАСТКОВЫХ КОМИССИЙ
В _____________________________________________________________________
(наименование ТИК, территориальной избирательной комиссии
федеральной территории)
от гражданина Российской Федерации _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного _____________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в
резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с
правом решающего голоса избирательного участка <1> (избирательных участков)
<2> N _________.
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов
участковых комиссий избирательного участка <1> (избирательных участков) <2>
N _________________ территориальной избирательной комиссии (территориальных
избирательных комиссий) <2>
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи Приложение N 1
к Порядку формирования резерва
составов участковых комиссий
и назначения нового члена
участковой комиссии из резерва
составов участковых комиссий
ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ
ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ ЧЛЕНОМ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ С ПРАВОМ РЕШАЮЩЕГО
ГОЛОСА, ЗАЧИСЛЕНИЕ В РЕЗЕРВ СОСТАВОВ УЧАСТКОВЫХ КОМИССИЙ
В _____________________________________________________________________
(наименование ТИК, территориальной избирательной комиссии
федеральной территории)
от гражданина Российской Федерации _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного _____________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в
резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с
правом решающего голоса избирательного участка <1> (избирательных участков)
<2> N _________.
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов
участковых комиссий избирательного участка <1> (избирательных участков) <2>
N _________________ территориальной избирательной комиссии (территориальных
избирательных комиссий) <2>
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6
Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных
законодательством Российской Федерации на _________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
наименование ТИК/территориальной избирательной комиссии
федеральной территории)
функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут
обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество,
должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект
предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в
резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой
информации.
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",
__________________________________________________________________________,
(наименование закона субъекта Российской Федерации)
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения "__" "_________" 19__ г. Место рождения ____________________,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________
__________________________________________________________________________,
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)
место работы ______________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
__________________________________________________________________________,
при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо
муниципальным служащим
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
__________________________________________________________________________,
образование ______________________________________________________________,
(уровень образования, специальность, квалификация
в соответствии с документом, подтверждающим сведения
об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской
__________________________________________________________________________,
Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
телефон __________________________________________________________________,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
--------------------------------
<1> В случае формирования резерва составов участковых комиссий для каждой участковой комиссии либо в случае, если гражданин дает согласие на его назначение только членом конкретной участковой комиссии.
<2> В случае формирования резерва составов участковых комиссий для группы УИК, ТИК, группы ТИК.
