Приложение 1.
Приложение N 1
к Инструкции по составлению, уточнению
и использованию списков избирателей
на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской
Федерации седьмого созыва 
Экземпляр N ___
ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СЕДЬМОГО СОЗЫВА
_________________________
(дата проведения выборов)
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N ______
__________________________________________________________,
(адрес помещения для голосования избирательного участка:
субъект Российской Федерации, район, город, район в городе,
поселок, село, улица, дом)
одномандатный избирательный округ N ___, федеральный
избирательный округ на выборах депутатов Государственной
Думы Федерального Собрания Российской Федерации
седьмого созыва
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ____________ Страница N ____
____________________________________ Книга N ____
(субъект Российской Федерации,
общая часть адреса места жительства)
|
N п/п
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
|
ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)
|
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА <1>
|
СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА
|
ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ
|
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
|
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
|
|
|
ПО ОДНОМАНДАТНОМУ ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ ОКРУГУ N ____
|
ПО ФЕДЕРАЛЬНОМУ ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ ОКРУГУ
|
|||||||
ПО ПО
ОДНОМАНДАТНОМУ ФЕДЕРАЛЬНОМУ
ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ
ОКРУГУ N _____ ОКРУГУ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ
ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ,
КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ
УДОСТОВЕРЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫМИ КОМИССИЯМИ,
А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ИСКЛЮЧЕННЫХ ИЗ
СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ,
ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ
ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ,
ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ
ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ
ДОСРОЧНО __________ __________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ,
ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ
УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА
ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ __________ __________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ,
ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ __________ __________
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ,
ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ
НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ ______________________________________
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ____________ Страница N ____
____________________________________
(субъект Российской Федерации,
общая часть адреса места жительства)
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ПО ПО
ОДНОМАНДАТНОМУ ФЕДЕРАЛЬНОМУ
ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ
ОКРУГУ N _____ ОКРУГУ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ЕГО ПОДПИСАНИЯ
С УЧЕТОМ ЧИСЛА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ
В СПИСОК НА ОСНОВАНИИ ЛИЧНЫХ ПИСЬМЕННЫХ
ЗАЯВЛЕНИЙ ПО МЕСТУ ВРЕМЕННОГО
ПРЕБЫВАНИЯ __________ __________
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ___________ _______________________________
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ <2> (подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ___________ _______________________________
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ <2> (подпись) (фамилия, инициалы)
Дата
МП
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ПО ПО
ОДНОМАНДАТНОМУ ФЕДЕРАЛЬНОМУ
ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ
ОКРУГУ N _____ ОКРУГУ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ
ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ,
КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ
УДОСТОВЕРЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫМИ КОМИССИЯМИ,
А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ИСКЛЮЧЕННЫХ ИЗ
СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ,
ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ
ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ,
ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ
ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ
ДОСРОЧНО __________ __________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ,
ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ
УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА
ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ __________ __________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ,
ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ __________ __________
КНИГА N ___ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N _______, ПЕРЕДАНА
ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ ПО АКТУ __________ <3>.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ___________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ___________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
--------------------------------
<1> Для вынужденных переселенцев, избирателей, зарегистрированных по месту пребывания в порядке, предусмотренном частью 11 статьи 17 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", - место пребывания.
<2> Данная надпись не предусматривается, и подпись не ставится, если список избирателей составляется в день голосования (на избирательном участке, образованном на вокзале, в аэропорту и тому подобных местах).
<3> Запись вносится в случае, если список избирателей включал книгу (книги), содержащую сведения об избирателях, представленные командиром воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленные командирами воинских частей.
