Приложение 4. ПОРЯДОК ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВКЛЮЧЕНИИ ИЗБИРАТЕЛЯ, УЧАСТНИКА РЕФЕРЕНДУМА В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ, УЧАСТНИКОВ РЕФЕРЕНДУМА ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ НА ВЫБОРАХ В ОРГАНЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, РЕФЕРЕНДУМЕ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

┌─────────────────────┐
│                     │
│Место для наклеивания│
│ специального знака  │
│       (марки)       │
│                     │
│         МП          │
│                     │
└─────────────────────┘

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона "Об основных
гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан
Российской  Федерации" прошу включить меня в список избирателей, участников
референдума на выборах, референдуме _________________ по вопросу (вопросам)
________________________________________ "__" __________ ____ года по месту
нахождения на избирательном участке, участке референдума N        ┌─┬─┬─┬─┐
                                                                  │ │ │ │ │
                                                                  └─┴─┴─┴─┘
___________________________________________________________________________
         (адрес помещения для голосования УИК по месту нахождения
      (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата рождения         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
    Адрес   места   жительства   (в  соответствии  с  паспортом  гражданина
Российской Федерации)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          (наименование субъекта Российской Федерации)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                      (муниципальный район)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                       (населенный пункт)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                       (улица (микрорайон)
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
  (дом)    (корпус    (квартира
          (строение,  (комната)
           владение)                           ┌─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Паспорт гражданина Российской Федерации   серия│ │ │ │ │ номер│ │ │ │ │ │ │
(в период замены паспорта - временное          └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
удостоверение личности)
                                                                  ┌─┬─┬─┬─┐
N избирательного участка, участка референдума                     │ │ │ │ │
по месту жительства                                               └─┴─┴─┴─┘
    Подтверждаю,  что  не имею возможности принять участие в голосовании по
месту  жительства, а также не имел(а) возможности подать и не подавал(а) за
45 - 5 дней до  дня голосования заявление о включении в список избирателей,
участников референдума по месту нахождения.
    Уведомлен(а)   о  том,  что  в  соответствии  со  статьей  5.22 Кодекса
Российской   Федерации  об  административных  правонарушениях  получение  в
комиссии  бюллетеня  с  целью проголосовать более одного одного раза в ходе
одного  и  того  же голосования влечет наложение административного штрафа в
размере тридцати тысяч рублей.

             ┌─┬─┐   ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐
             │ │ │   │ │ │   │ │ │ │ │
             └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘  _______________________
            (число) (месяц)    (год)           (подпись)

                  _______________________________     _________________
                   (фамилия, инициалы члена УИК)          (подпись)

Заявление изымается у избирателя, участника референдума по предъявлении его
в  день голосования.
Заявление    без   наклеенного   специального   защитного   знака  (марки),
части марки и печати УИК недействительно.