Приложение 2. ПОРЯДОК ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВКЛЮЧЕНИИ ИЗБИРАТЕЛЯ, УЧАСТНИКА РЕФЕРЕНДУМА В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ, УЧАСТНИКОВ РЕФЕРЕНДУМА ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ НА ВЫБОРАХ В ОРГАНЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, РЕФЕРЕНДУМЕ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

┌───────────────┐                              ЗАЯВЛЕНИЕ
│               │
│               │                     ┌─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐
│   Место для   │       Место подачи: │ │ │ │  │ │ │ │ │
│машиночитаемого│                     └─┴─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘
│     кода      │                   N ТИК (МФЦ)  N УИК
│               │
└───────────────┘     В  соответствии  с  пунктом 16 статьи 64 Федерального
                  закона "Об основных гарантиях  избирательных прав и права
                  на участие в референдуме  граждан  Российской  Федерации"
                  прошу включить  меня  в  список  избирателей,  участников
                  референдума на выборах __________________________________
                  по вопросу (вопросам) ___________________________________
                  "__" __________ ____  года   по   месту   нахождения   на
                                                                  ┌─┬─┬─┬─┐
                  избирательном участке, участке референдума N    │ │ │ │ │
                                                                  └─┴─┴─┴─┘
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата рождения         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Адрес  места  жительства  (в соответствии с паспортом гражданина Российской
Федерации)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          (наименование субъекта Российской Федерации)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                      (муниципальный район)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                       (населенный пункт)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                       (улица (микрорайон)
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
  (дом)    (корпус    (квартира
          (строение,  (комната)
           владение)                           ┌─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Паспорт гражданина Российской Федерации   серия│ │ │ │ │ номер│ │ │ │ │ │ │
(в период замены паспорта - временное          └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
удостоверение личности)
 Уведомлен(а) о том, что заявление о  включении   в   список   избирателей,
 участников референдума по  месту нахождения может быть подано  только один
 раз.
 ┌─┬─┐   ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┐   ┌─┬─┐
 │ │ │   │ │ │   │ │ │ │ │     │ │ │   │ │ │
 └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘     └─┴─┘   └─┴─┘      _________________________
(число) (месяц)    (год)      (часы)  (минуты)            (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

        ОТРЫВНОЙ ТАЛОН ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
              (передается избирателю, участнику референдума)

                         ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐
Место подачи:            │ │ │ │   │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘
                       N ТИК (МФЦ)  (N УИК)
Информацию  об  избирательном   участке,   участке   референдума  по  месту
нахождения можно получить по телефону ____________ или на сайте ___________
в сети Интернет.
Заявление  о  голосовании по месту нахождения может быть подано только один
раз.
                                                       ┌─┬─┬─┬─┐
    МП (штампа)      N избирательного участка, участка │ │ │ │ │
                      референдума по месту нахождения  └─┴─┴─┴─┘
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)
___________________________________________________________________________
         (адрес помещения для голосования УИК по месту нахождения
      (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)

______________________________________________    ___________    __________
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)     (подпись)       (дата)