Приложение 1. (форма) к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации
Приложение N 1
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей,
участников референдума по месту
нахождения на выборах в органы
государственной власти субъекта
Российской Федерации,
референдуме субъекта
Российской Федерации 
Лист N _____. Всего листов _____.
___________________________________________________________________________
(наименование выборов, референдума субъекта Российской Федерации)
"__" ______________ ____ года
ЖУРНАЛ
регистрации заявлений о голосовании по месту нахождения
___________________________________________________________________________
(наименование (номер) участковой комиссии, территориальной
комиссии, многофункционального центра предоставления
государственных и муниципальных услуг)
|
Информация о заявлении избирателя, участника референдума
|
Избиратель, участник референдума
|
Лицо, принявшее заявление
|
Примечание
|
||||
|
N
|
дата
|
время
|
фамилия, имя, отчество
|
подпись <*>
|
фамилия, инициалы
|
подпись
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
--------------------------------
<*> Проставляется только при оформлении специального заявления в соответствии с пунктом 2.14 Порядка подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации.
