Приложение 9. Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 28.12.2015 N 399 "Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками исполнительных листов и их приема, учета, хранения, использования и уничтожения в федеральных судах общей юрисдикции и федеральных арбитражных судах"
Приложение 9.
Приложение N 9
к Инструкции о порядке обеспечения
бланками исполнительных листов
и их приема, учета, хранения,
использования и уничтожения 
УТВЕРЖДАЮ
__________________________________
(председатель областного и равного
ему суда, окружного (флотского)
военного суда, федерального
арбитражного суда, начальник
управления Судебного департамента
в субъекте Российской Федерации)
__________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
"__" _____________________ 20__ г.
Акт
о списании испорченных бланков исполнительных листов
и их уничтожении
"__" __________ 20__ г. г. ________________
Комиссия в составе: ___________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
произвела списание и уничтожение испорченных бланков исполнительных листов
(N бланков по порядку)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Итого __________________________________ бланков исполнительных листов.
(цифрами и прописью)
Председатель комиссии: _____________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Члены комиссии: _____________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
_____________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)