Приложение 4. Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 28.12.2015 N 399 "Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками исполнительных листов и их приема, учета, хранения, использования и уничтожения в федеральных судах общей юрисдикции и федеральных арбитражных судах"
Приложение 4.
Приложение N 4
к Инструкции о порядке обеспечения
бланками исполнительных листов
и их приема, учета, хранения,
использования и уничтожения 
УТВЕРЖДАЮ
__________________________________
(председатель областного и равного
ему суда, окружного (флотского)
военного суда, федерального
арбитражного суда, начальник
управления Судебного департамента
в субъекте Российской Федерации)
__________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
"__" _____________________ 20__ г.
Акт
об отказе в приеме продукции
"__" __________ 20__ г. г. ________________
Комиссия в составе: ___________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
выявила несоответствие поступивших бланков исполнительных листов
предъявляемым требованиям _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причины несоответствия, перечислить серии и номера бланков
исполнительных листов, не соответствующих предъявляемым требованиям)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование областного и равного ему суда, окружного (флотского)
военного суда, федерального арбитражного суда, управления Судебного
департамента в субъекте Российской Федерации)
отказывает поставщику в приеме продукции и поступившие бланки
исполнительных листов по товарной накладной от "__" __________ 20__ г. N
____ возвращает.
Подписи членов комиссии:
Дата