Приложение 1. к Положению о едином порядке проведения совместных проверок объектов и отбора проб товаров (продукции), подлежащих ветеринарному контролю (надзору) | (форма)

Приложение N 1
к Положению о едином порядке проведения
совместных проверок объектов и отбора
проб товаров (продукции), подлежащих
ветеринарному контролю (надзору)

(форма)

                                    Акт
                          отбора проб (образцов)

N                                                     от "  "       20   г.

Областное     (городское)     территориальное    подразделение    ведомства
уполномоченного органа по ________________________________ области (городу)
Наименование предприятия __________________________________________________
Наименование перемещаемого (перевозимого) объекта _________________________
Место отбора проб _________________________________________________________
                              (наименование и адрес объекта)
Мною (нами) _______________________________________________________________
             (Ф.И.О., должность представителя(ей) уполномоченного органа,
                             осуществляющего отбор проб)
в присутствии _____________________________________________________________
                 (указать должность, Ф.И.О. представителя(ей) владельца
___________________________________________________________________________
            перемещаемого (перевозимого) объекта, юридического
                       или Ф.И.О. физического лица)
проведен осмотр ___________________________________________________________
                    (наименование перемещаемого (перевозимого) объекта)
___________________________________________________________________________
Размер партии _____________________________, дата поступления _____________
              (вес нетто, количество мест)
___________________________________________________________________________
   (указать наименование, количество единиц и номер транспортных средств)
Сопроводительные документы ________________________________________________
                            (перечислить виды документов, N и дату выдачи)
Отсутствие документов _____________________________________________________
                                         (указать каких)
Продукция изготовлена _____________________________________________________
                                    (страна происхождения)
___________________________________________________________________________
Срок годности, изготовитель, дата изготовления ____________________________
___________________________________________________________________________
Результаты осмотра продукции ______________________________________________
                                (внешний вид, запах, целостность упаковки,
___________________________________________________________________________
       соответствие маркировки, температура внутри продукта и т.д.)
Основание для проведения лабораторных исследований продукции и кормов:
___________________________________________________________________________
    (в порядке планового контроля и наблюдения; подозрение на опасность
     в ветсанотношении; получении информации о недоброкачественности;
     нарушении условий хранения, при обращении владельца перемещаемого
                          (перевозимого) объекта)

Пробы отобраны в __________ часов __________ минут
Согласно __________________________________________________________________
                          (указать наименование документа)
в количестве ______________, пронумерованы и опломбированы ________________
(опечатаны) _______________________________________________________________
направляются в ____________________________________________________________
                     (указать наименование ветеринарной лаборатории)
для _______________________________________________________________________
                  (указать виды лабораторных исследований)

Дата отправки проб (образцов) _____________________________________________

Государственный ветеринарно-санитарный
инспектор, проводивший отбор проб: __________________ _____________________
                                       (подпись)            (Ф.И.О.)

Владелец продукции или его представитель: ______________ __________________
                                            (подпись)         (Ф.И.О.)

Отметки о получении проб (образцов):

Пробы принял: _____________________________________________________________
                              (подпись, указать должность,
                           Ф.И.О. специалиста ветлаборатории)