Приложение 6. ФОРМА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ПЕРЕЧНЯ ПАЦИЕНТОВ, ДОСРОЧНО ПРЕКРАТИВШИХ ПРИЕМ ПРЕПАРАТА
Приложение N 6
к Правилам надлежащей
клинической практики Евразийского
экономического союза 
ФОРМА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ПЕРЕЧНЯ
ПАЦИЕНТОВ, ДОСРОЧНО ПРЕКРАТИВШИХ ПРИЕМ ПРЕПАРАТА
Исследование N
(Идентификация набора данных)
Перечень пациентов, досрочно прекративших прием препарата
Центр:
Лечение Пациент N Пол Возраст Последний Длительность Доза Сопутствующее Причины
------- --------- --- ------- --------- ------------ ---- ------------- -------
визит лечение прекращения
----- ------- -----------
Исследуемый препарат (экспериментальный препарат) Нежелательная
реакция <*>
-
-
Неэффективность
препарата
Лечение Пациент N Пол Возраст Последний Длительность Доза Сопутствующее Причины
------- --------- --- ------- --------- ------------ ---- ------------- -------
визит лечение прекращения
----- ------- -----------
Препарат сравнения
Лечение Пациент N Пол Возраст Последний Длительность Доза Сопутствующее Причины
------- --------- --- ------- --------- ------------ ---- ------------- -------
визит лечение прекращения
----- ------- -----------
Плацебо
(Повторить для других центров)
--------------------------------
Примечание: <*> Специфическая реакция, явившаяся причиной прекращения приема.
