Приложение 11. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕГИСТРАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДЕЛИЕ
Приложение N 11
к Правилам регистрации и экспертизы
безопасности, качества и эффективности
медицинских изделий 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕГИСТРАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДЕЛИЕ
(на бланке организации)
В уполномоченный орган
референтного государства
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата регистрационного удостоверения
на медицинское изделие
|
1. Наименование медицинского изделия
(с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению, - в виде приложения к заявлению, заверенного печатью и подписью руководителя)
|
|
|
I. В отношении производителя медицинского изделия
|
|
|
2. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
3. Сокращенное наименование юридического лица
(при наличии)
|
|
|
4. Фирменное наименование юридического лица
(при наличии)
|
|
|
5. Место нахождения (адрес) юридического лица
|
|
|
6. Номер телефона
|
|
|
7. Адрес электронной почты юридического лица
(при наличии)
|
|
|
8. Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
II. В отношении уполномоченного представителя производителя
|
|
|
9. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
10. Сокращенное наименование юридического лица
(при наличии)
|
|
|
11. Фирменное наименование юридического лица
(при наличии)
|
|
|
12. Место нахождения (адрес) юридического лица
|
|
|
13. Номер телефона
|
|
|
14. Адрес электронной почты юридического лица
(при наличии)
|
|
|
15. Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
16. Место производства медицинского изделия
|
|
|
17. Назначение медицинского изделия, установленное производителем
|
|
|
18. Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурой медицинских изделий, применяемой в Евразийском экономическом союзе
|
|
|
19. Класс медицинского изделия в соответствии с правилами классификации медицинских изделий в зависимости от потенциального риска применения
|
|
|
20. Способ получения информации, связанной с процедурой регистрации медицинского изделия
|
|
|
21. Способ получения регистрационного удостоверения медицинского изделия
|
на бумажном носителе лично
|
|
на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
|
|
|
в форме электронного документа
|
|
|
иное
|
|
|
22. Причина выдачи дубликата
|
|
|
23. Сведения об уплате государственной пошлины
(указывается по инициативе заявителя):
|
|
|
дата и номер платежного поручения
|
|
___________________________________________________________________________
(Ф. И. О. руководителя производителя медицинского изделия
(его уполномоченного представителя))
"__" _____________ 20__ г. М.П. _____________________
(подпись)
