I. Форма регистрационного удостоверения медицинского изделия
I. Форма регистрационного удостоверения
медицинского изделия 
Эмблема Евразийского экономического союза (1)
ЕВРАЗИЙСКИЙ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СОЮЗ (2)
___________________________________________________________________________
(полное наименование уполномоченного органа референтного государства) (3)
РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ (4)
МИ-XX-N ________ (5)
В соответствии с ______________________________________________________ (6)
(номер и дата приказа уполномоченного органа
референтного государства)
настоящее регистрационное удостоверение выдано: _______________________
_______________________________________________________________________ (7)
(полное наименование и страна производителя, включая место нахождения
(адрес) юридического лица)
_______________________________________________________________________ (8)
(полные наименования производственных площадок, включая место
нахождения (адрес) юридического лица)
_______________________________________________________________________ (9)
(наименование уполномоченного представителя производителя
на территориях государств - членов Евразийского экономического союза,
включая место нахождения (адрес) юридического лица)
в том, что ___________________________________________________________ (10)
(полное наименование медицинского изделия)
класс потенциального риска применения медицинского изделия: __________ (11)
вид медицинского изделия в соответствии с применяемой в Евразийском
экономическом союзе номенклатурой медицинских изделий ________________ (12)
зарегистрировано и разрешено к выпуску в обращение в рамках
Евразийского экономического союза
______________________________________________________________________ (13)
(полное наименование государства - члена Евразийского
экономического союза)
Перечень комплектующих, принадлежностей и расходных материалов
к модификации медицинского изделия приведен в приложении к
настоящему регистрационному удостоверению на __ л. (14)
Приложение является неотъемлемой частью настоящего регистрационного
удостоверения (15)
Срок действия регистрационного удостоверения: бессрочно (16)
Дата регистрации: "__" ______ 20__ г. (17)
Дата внесения изменений: "__" ______ 20__ г. (18)
______________________________________________________________________
(Ф. И. О. руководителя (уполномоченного лица)
уполномоченного органа)
_____________ М.П. (19)
(подпись)
N ______ (20)
Приложение к регистрационному удостоверению
МИ-XX-N ________ (1)
|
N п/п
|
Наименование составных частей медицинского изделия
|
|
1.
|
Основные блоки (части) медицинского изделия
|
|
2.
|
Принадлежности (при наличии)
|
|
3.
|
Расходные материалы (при наличии)
|
|
4.
|
Комплектующие (при наличии)
|
(2)
______________________________________________________________________
(Ф. И. О. руководителя (уполномоченного лица) уполномоченного органа)
___________ М.П. (3)
(подпись)
"__" __________ 20__ г.
