Приложение 5. Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.03.2017 N 19 "О техническом регламенте Евразийского экономического союза "О безопасности химической продукции" (вместе с "ТР ЕАЭС 041/2017. Технический регламент Евразийского экономического союза "О безопасности химической продукции")

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о проведении ___________________________________________
                          (уведомительной или разрешительной
                                   - указать нужное)
           государственной регистрации химической продукции <*>

"__" ________ 20__ г. N ___         _______________________________________
                                     (наименование уполномоченного органа
                                       государства - члена Евразийского
                                             экономического союза)

от ________________________________________________________________________
     (наименование и местонахождение (адрес юридического лица) заявителя
         - юридического лица либо Ф.И.О. и местонахождение заявителя
                     - индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
    (наименование (Ф.И.О.) и местонахождение (адрес юридического лица)
     изготовителя, если заявитель и изготовитель не одно и то же лицо)
___________________________________________________________________________
                  (государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
 (банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________

Прошу провести регистрацию:
___________________________________________________________________________
   (наименование химической продукции с указанием торгового (фирменного)
     наименования (при наличии) и ее назначение (область применения))

К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________
___________________________________________________________________________

Заявитель: _________________   ____________________________________________
               (подпись)                         (Ф.И.О.)

Заполняется специалистом уполномоченного органа:

Заявление принято "__" __________ 20__ г., зарегистрировано под N _________

Сотрудник,
принявший
заявление:   _______________________ ___________ __________________________
                   (должность)        (подпись)            (Ф.И.О.)