Приложение 5. Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.03.2017 N 19 "О техническом регламенте Евразийского экономического союза "О безопасности химической продукции" (вместе с "ТР ЕАЭС 041/2017. Технический регламент Евразийского экономического союза "О безопасности химической продукции")
Приложение 5. (форма)
Приложение N 5
к техническому регламенту
Евразийского экономического союза
"О безопасности химической продукции"
(ТР ЕАЭС 041/2017)
ЗАЯВЛЕНИЕ о проведении ___________________________________________ (уведомительной или разрешительной - указать нужное) государственной регистрации химической продукции <*> "__" ________ 20__ г. N ___ _______________________________________ (наименование уполномоченного органа государства - члена Евразийского экономического союза) от ________________________________________________________________________ (наименование и местонахождение (адрес юридического лица) заявителя - юридического лица либо Ф.И.О. и местонахождение заявителя - индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (наименование (Ф.И.О.) и местонахождение (адрес юридического лица) изготовителя, если заявитель и изготовитель не одно и то же лицо) ___________________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер) ___________________________________________________________________________ (банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты) ___________________________________________________________________________ Прошу провести регистрацию: ___________________________________________________________________________ (наименование химической продукции с указанием торгового (фирменного) наименования (при наличии) и ее назначение (область применения)) К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________ ___________________________________________________________________________ Заявитель: _________________ ____________________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Заполняется специалистом уполномоченного органа: Заявление принято "__" __________ 20__ г., зарегистрировано под N _________ Сотрудник, принявший заявление: _______________________ ___________ __________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
<*> Заявление оформляется на бланке заявителя.