Приложение 5. Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.03.2017 N 19 "О техническом регламенте Евразийского экономического союза "О безопасности химической продукции" (вместе с "ТР ЕАЭС 041/2017. Технический регламент Евразийского экономического союза "О безопасности химической продукции")
Приложение 5. (форма)
Приложение N 5
к техническому регламенту
Евразийского экономического союза
"О безопасности химической продукции"
(ТР ЕАЭС 041/2017) 
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении ___________________________________________
(уведомительной или разрешительной
- указать нужное)
государственной регистрации химической продукции <*>
"__" ________ 20__ г. N ___ _______________________________________
(наименование уполномоченного органа
государства - члена Евразийского
экономического союза)
от ________________________________________________________________________
(наименование и местонахождение (адрес юридического лица) заявителя
- юридического лица либо Ф.И.О. и местонахождение заявителя
- индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(наименование (Ф.И.О.) и местонахождение (адрес юридического лица)
изготовителя, если заявитель и изготовитель не одно и то же лицо)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
Прошу провести регистрацию:
___________________________________________________________________________
(наименование химической продукции с указанием торгового (фирменного)
наименования (при наличии) и ее назначение (область применения))
К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель: _________________ ____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заполняется специалистом уполномоченного органа:
Заявление принято "__" __________ 20__ г., зарегистрировано под N _________
Сотрудник,
принявший
заявление: _______________________ ___________ __________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
<*> Заявление оформляется на бланке заявителя.