Руководителю __________________________ (наименование страховщика) от ___________________________________, (фамилия, имя, отчество (при его наличии) проживающего по адресу: _______________ _______________________________________ ______________________________________, документ, удостоверяющий личность: _______________________________________ (вид документа, серия, номер, _______________________________________ когда и кем выдан) Контактный телефон: ___________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате страховой суммы Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с __________________________________________________ (указывается страховой случай ___________________________________________________________________________ в соответствии со статьей 4Руководителю __________________________ (наименование страховщика) от ___________________________________, (фамилия, имя, отчество (при его наличии) проживающего по адресу: _______________ _______________________________________ ______________________________________, документ, удостоверяющий личность: _______________________________________ (вид документа, серия, номер, _______________________________________ когда и кем выдан) Контактный телефон: ___________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате страховой суммы Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с __________________________________________________ (указывается страховой случай ___________________________________________________________________________ в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ) Ранее страховую сумму получал _________________________________________ (да или нет) Выплату прошу произвести через ________________________________________ (наименование учреждения, отделения ___________________________________________________________________________ (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета) В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, ___________________________________________, отказываюсь (фамилия, инициалы заявителя) от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации. К заявлению прилагаю следующие документы <1>: 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ "__" ___________ ____ г. Подпись заявителя ____________ Подпись _____________________________ удостоверяю. (фамилия, инициалы заявителя) _____________________________________________ (должность руководителя (сотрудника) военного _____________________________________________ следственного органа Следственного комитета Российской Федерации) ___________________________ _____________ _________________________ (воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия) М.П.--------------------------------
<1> Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".