Утверждена
приказом Следственного комитета
Российской Федерации
от 21.02.2017 N 37 
Форма
Руководителю __________________________
(наименование страховщика)
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при его
наличии)
проживающего по адресу: _______________
_______________________________________
______________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
_______________________________________
(вид документа, серия, номер,
_______________________________________
когда и кем выдан)
Контактный телефон: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих в связи с гибелью (смертью) моего(ей) ______________________
(указываются
___________________________________________________________________________
степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(наименование учреждения, отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Утверждена
приказом Следственного комитета
Российской Федерации
от 21.02.2017 N 37
Форма
Руководителю __________________________
(наименование страховщика)
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при его
наличии)
проживающего по адресу: _______________
_______________________________________
______________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
_______________________________________
(вид документа, серия, номер,
_______________________________________
когда и кем выдан)
Контактный телефон: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих в связи с гибелью (смертью) моего(ей) ______________________
(указываются
___________________________________________________________________________
степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(наименование учреждения, отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28
марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _____________________________________, отказываюсь
(фамилия, инициалы заявителя)
от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию,
причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным
правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы <1>:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"__" ___________ ____ г. Подпись заявителя ____________
Подпись _____________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
_____________________________________________
(должность руководителя (сотрудника) военного
_____________________________________________
следственного органа Следственного комитета
Российской Федерации)
___________________________ _____________ _________________________
(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
В личном деле ____________________________________________________ значатся
(фамилия, инициалы погибшего (умершего)
военнослужащего)
члены семьи, имеющие право на получение страховой суммы:
супруг(а) ____________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии),
полный почтовый адрес)
дети _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения,
____________________________________________________________;
полный почтовый адрес каждого)
мать ____________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии),
полный почтовый адрес)
отец ____________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии),
полный почтовый адрес)
другие родственники _______________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество
(при его наличии),
___________________________________________________________________________
основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии
с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об
обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,
граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего
состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной
противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии
Российской Федерации", полный почтовый адрес каждого)
_____________________________________________
(должность руководителя (сотрудника) военного
_____________________________________________
следственного органа Следственного комитета
Российской Федерации)
___________________________ _____________ _________________________
(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<1> Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".
