Форма

Угловой штамп
военного следственного органа
Следственного комитета
Российской Федерации

                                  СПРАВКА
             об обстоятельствах наступления страхового случая
            при установлении застрахованному лицу инвалидности
                    в период прохождения военной службы

N ____                                            "__" ____________ ____ г.

__________________________________________________________________________,
        (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
проходящему военную службу в ______________________________________________
                                  (указывается наименование военного
__________________________________________________________________________,
     следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)
"__" _______________ ____ г. установлена инвалидность ______________ группы
___________________________________________________________________________
      (указываются обстоятельства и причина установления инвалидности
___________________________________________________________________________
       в соответствии со справкой, выданной федеральным учреждением
                       медико-социальной экспертизы)

    Справка   выдана   для   направления   страховщику   по   обязательному
государственному  страхованию  жизни и здоровья военнослужащих для принятия
решения о выплате страховой суммы.

_____________________________________________
(должность руководителя (сотрудника) военного
_____________________________________________
 следственного органа Следственного комитета
            Российской Федерации)
___________________________     _____________     _________________________
     (воинское звание)            (подпись)          (инициалы, фамилия)

    М.П.