Форма

Приказ СК России от 21.02.2017 N 37 "Об утверждении Порядка организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих военных следственных органов Следственного комитета РФ, а также форм документов, необходимых для реализации Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 05.05.2017 N 46617)

Утверждена
приказом Следственного комитета
Российской Федерации
от 21.02.2017 N 37

Форма

Угловой штамп
военного следственного органа
Следственного комитета
Российской Федерации

                                  СПРАВКА
             об обстоятельствах наступления страхового случая
            при установлении застрахованному лицу инвалидности
                    в период прохождения военной службы

N ____                                            "__" ____________ ____ г.

__________________________________________________________________________,
        (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
проходящему военную службу в ______________________________________________
                                  (указывается наименование военного
__________________________________________________________________________,
     следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)
"__" _______________ ____ г. установлена инвалидность ______________ группы
___________________________________________________________________________
      (указываются обстоятельства и причина установления инвалидности
___________________________________________________________________________
       в соответствии со справкой, выданной федеральным учреждением
                       медико-социальной экспертизы)

    Справка   выдана   для   направления   страховщику   по   обязательному
государственному  страхованию  жизни и здоровья военнослужащих для принятия
решения о выплате страховой суммы.

_____________________________________________
(должность руководителя (сотрудника) военного
_____________________________________________
 следственного органа Следственного комитета
            Российской Федерации)
___________________________     _____________     _________________________
     (воинское звание)            (подпись)          (инициалы, фамилия)

    М.П.