Форма

Приказ СК России от 21.02.2017 N 37 "Об утверждении Порядка организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих военных следственных органов Следственного комитета РФ, а также форм документов, необходимых для реализации Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 05.05.2017 N 46617)

Утверждена
приказом Следственного комитета
Российской Федерации
от 21.02.2017 N 37

Форма

Угловой штамп
военного следственного органа
Следственного комитета
Российской Федерации

                                  СПРАВКА
             об обстоятельствах наступления страхового случая
          при получении застрахованным лицом в период прохождения
                военной службы тяжелого или легкого увечья
                        (ранения, травмы, контузии)

N ____                                           "__" _____________ ____ г.

__________________________________________________________________________,
        (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
проходящий военную службу в _______________________________________________
                                  (указывается наименование военного
__________________________________________________________________________,
     следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)
"__" ___________ ____ г. получил _________________________ увечье (ранение,
                                   (тяжелое или легкое)
травму, контузию) _________________________________________________________
                      (указывается окончательный диагноз в соответствии
__________________________________________________________________________,
          с заключением (справкой) военно-медицинского учреждения
                         (медицинской организации)
при следующих обстоятельствах: ____________________________________________
                                   (подробные обстоятельства и причины
                                           страхового события)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) уголовное дело
___________________________________________________________________________
 (указываются дата возбуждения уголовного дела, орган, принявший решение,
                           или не возбуждалось)

    Справка   выдана   для   направления   страховщику   по   обязательному
государственному  страхованию  жизни и здоровья военнослужащих для принятия
решения о выплате страховой суммы.

_____________________________________________
(должность руководителя (сотрудника) военного
_____________________________________________
 следственного органа Следственного комитета
            Российской Федерации)
___________________________     _____________     _________________________
     (воинское звание)            (подпись)          (инициалы, фамилия)

    М.П.