Форма

Угловой штамп
военного следственного органа
Следственного комитета
Российской Федерации

                                  СПРАВКА
             об обстоятельствах наступления страхового случая
             при гибели (смерти) застрахованного лица в период
                        прохождения военной службы

N ____                                              "__" __________ ____ г.

__________________________________________________________________________,
        (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
проходивший военную службу в ______________________________________________
                                  (указывается наименование военного
__________________________________________________________________________,
     следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)
"__" _____________ ____ г. погиб (умер) вследствие увечья (ранения, травмы,
контузии) _________________________________________________________________
           (указываются окончательный диагноз в соответствии с заключением
__________________________________________________________________________,
    (справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации)
полученного   в   период   прохождения   военной   службы   при   следующих
обстоятельствах: __________________________________________________________
                  (указывается установленные обстоятельства в соответствии
___________________________________________________________________________
 с рапортом по факту гибели, материалами проверки сообщения о преступлении
                           или уголовного дела)
Из списков личного состава исключен приказом ______________________________
                                                 (наименование военного
___________________________________________________________________________
     следственного органа Следственного комитета Российской Федерации,
                           дата и номер приказа)
Уголовное дело по факту гибели (смерти) ___________________________________
                                                (фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
 (указываются дата возбуждения уголовного дела, орган, принявший решение,
                           или не возбуждалось)
В личном деле _________________________ значатся члены семьи, имеющие право
                 (фамилия, инициалы)
на получение страховой суммы:
    супруг(а) ____________________________________________________________;
                       (фамилия, имя, отчество (при его наличии),
                                 полный почтовый адрес)
    дети      _____________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения,
              ____________________________________________________________;
                             полный почтовый адрес каждого)
    мать      ____________________________________________________________;
                       (фамилия, имя, отчество (при его наличии),
                                 полный почтовый адрес)
    отец      ____________________________________________________________;
                       (фамилия, имя, отчество (при его наличии),
                                 полный почтовый адрес)
другие родственники _______________________________________________________
                           (степень родства, фамилия, имя, отчество
                                      (при его наличии),
___________________________________________________________________________
основание  возникновения  права на получение страховой суммы в соответствии
с пунктом 3 статьи 2  Федерального закона  от 28 марта 1998 г.  N 52-ФЗ "Об
обязательном  государственном  страховании жизни и здоровья военнослужащих,
граждан,  призванных  на  военные  сборы,  лиц  рядового  и начальствующего
состава  органов  внутренних  дел  Российской  Федерации,   Государственной
противопожарной     службы,     сотрудников     учреждений     и    органов
уголовно-исполнительной  системы,  сотрудников  войск  национальной гвардии
Российской Федерации", полный почтовый адрес каждого)

    Справка   выдана   для   направления   страховщику   по   обязательному
государственному  страхованию  жизни и здоровья военнослужащих для принятия
решения о выплате страховой суммы.

_____________________________________________
(должность руководителя (сотрудника) военного
_____________________________________________
 следственного органа Следственного комитета
            Российской Федерации)
___________________________     _____________     _________________________
     (воинское звание)            (подпись)          (инициалы, фамилия)

    М.П.