Приложение 1.

Приложение N 1
к Временной Инструкции об организации
работы по пенсионному обеспечению
сотрудников Следственного комитета
Российской Федерации и членов их семей

                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                          (СК России или территориальный
                                                следственный орган)
                                       от _________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество,
                                          должность, специальное звание)
                                       зарегистрированного по адресу:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       (индекс, адрес, контактные телефоны)
                                       адрес фактического места жительства:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       (индекс, адрес, контактные телефоны)

                       Заявление о назначении пенсии

    Прошу назначить мне пенсию ____________________________________________
                                         (указывается вид пенсии)
в связи с увольнением из СК России.
    Денежное содержание выплачено по ______________________________________
                                              (число, месяц, год)
    В настоящее время _____________________________________________________
                      (указывается, какую пенсию, от какого органа получал
___________________________________________________________________________
          заявитель, с какого времени прекращена выплата пенсии)
___________________________________________________________________________
    Имею  удостоверение,  предоставляющее  право на льготы в соответствии с
законодательством,
___________________________________________________________________________
  (ветерана боевых действий, участника ликвидации последствий катастрофы
___________________________________________________________________________
                        на Чернобыльской АЭС и др.)
    Имею награды __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                        Оборотная сторона заявления

Имею инвалидность _________________________________________________________
                        (группа, степень, причина инвалидности, срок
___________________________________________________________________________
                             ее установления)
Совместно со мною проживают члены семьи: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имею нетрудоспособных членов семьи ________________________________________
                                     (супруг(а), дети, другие иждивенцы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.                              _______________________
                                                      (подпись заявителя)

    Обязуюсь  сообщить  в  5-дневный срок в кадровое подразделение по месту
получения пенсии о поступлении на службу в органы, учреждения и организации
СК  России,  органы  и учреждения прокуратуры Российской Федерации, военную
службу,  службу  в  органы  внутренних дел, Государственную противопожарную
службу, органы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных
веществ,  учреждения  и  органы уголовно-исполнительной системы, таможенные
органы,  а  также  о назначении пенсии по линии другого ведомства, перемене
места жительства, других обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии
или прекращение ее выплаты.

"__" ____________ 20__ г.                           _______________________
                                                      (подпись заявителя)

__________________________              ___________________________________
дата поступления заявления              подпись и ФИО работника, принявшего
                                                     заявление