МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 30 декабря 2009 г. N 10761-Пр/09

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНЫХ ОТПУСКНЫХ ЦЕН ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ
НА ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫЕ И ВАЖНЕЙШИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

В соответствии с Федеральным законом от 22 июня 1998 г. N 86-ФЗ "О лекарственных средствах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3006; 2000, N 2, ст. 126; 2002, N 1, ст. 2; 2003, N 2, ст. 167, N 27, ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 43, ст. 4412; N 52, ст. 5497; 2009, N 1, ст. 17), Постановлением Правительства Российской Федерации от 9 ноября 2001 г. N 782 "О государственном регулировании цен на лекарственные средства" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 47, ст. 4448; 2005, N 43, ст. 4400; 2008, N 24, ст. 2869; 2009, N 33, ст. 4086) и на основании Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства РФ, 12.07.2004, N 28, ст. 2900), приказываю:

1. Утвердить:

форму "Выписка из Приказа о регистрации цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства" согласно приложению N 1;

форму "Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства" согласно приложению N 2;

форму "Данные о международном непатентованном и присваиваемом производителем при государственной регистрации в установленном порядке наименовании лекарственного средства, коде лекарственного средства в соответствии с действующей в Российской Федерации классификацией, форме выпуска, дозировке, количестве в потребительской упаковке и штрих-коде" согласно приложению N 3.

2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Росздравнадзора Е.А. Тельнову.

Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ

Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 30.12.2009 N 10761-Пр/09

На бланке Федеральной службы                  Владелец регистрационного
по надзору в сфере                            удостоверения (производитель)
здравоохранения и социального развития

                            Выписка из приказа
          о регистрации цены на жизненно необходимые и важнейшие
                  лекарственные средства от           N

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Наименование и страна                 │                                  │
│владельца регистрационного            │                                  │
│удостоверения                         │                                  │
│(РУ)/производителя                    │                                  │
│лекарственной                         │                                  │
│формы/упаковщика                      │                                  │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Торговое наименование лекарственного  │                                  │
│средства/Международное                │                                  │
│непатентованное наименование (МНН)    │                                  │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Номер, дата РУ                        │                                  │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Срок действия РУ                      │                                  │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Лекарственная форма, доза             │                                  │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Потребительская упаковка,             │                                  │
│количество в потребительской          │                                  │
│упаковке                              │                                  │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Код EAN13                             │                                  │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Цена в валюте (для иностранных        │                                  │
│организаций-производителей)           │                                  │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Цена в рублях                         │(на дату подписания приказа)      │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

Руководитель Росздравнадзора
или уполномоченное на то
должностное лицо                     Подпись                         Ф.И.О.

Начальник отдела, осуществляющего
регистрацию предельных отпускных
цен на лекарственные средства        Подпись                         Ф.И.О.

Исполнитель Ф.И.О. номер телефона

Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 30.12.2009 N 10761-Пр/09

                                 Заявление
                  о регистрации предельной отпускной цены
             на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные
                      средства от "__" _____ 20__ г.

Заявитель _________, его адрес (с индексом), телефон/факс (с кодом города),
адрес электронной почты, контактное лицо (ФИО)
Владелец    регистрационного   удостоверения   (производитель,   упаковщик)
____________,  его адрес (с индексом), телефон/факс (с кодом города), адрес
электронной почты, контактное лицо (ФИО)

┌───┬────────────┬─────────┬─────────────────────────┬──────────┬───────────┬──────────┐
│ N │Рег. удосто-│Торговое │Лек. форма, доза - перв. │Цена за   │Примечания │Аналоги   │
│п/п│верение,    │название │ упаковка, к-во в перв.  │потреби-  │ (условия  │лекарст-  │
│   │дата;       │лекарст- │   упаковке - вторичн.   │тельскую  │ поставки, │венного   │
│   │N лицензии, │венного  │    упаковка, к-во во    │упаковку  │  платежа  │средства  │
│   │дата        │средства │   вторичн. упаковке -   │(без НДС) │  и т.д.)  │          │
│   │            │         │ потреб. упаковка, к-во  │(валюта)  │           │          │
│   │            │         │   в потреб. упаковке    │          │           │          │
│   │            │         │     /комплектность/     │          │           │          │
├───┼────────────┼─────────┼─────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│ 1 │     2      │    3    │            4            │    5     │     6     │    7     │
├───┼────────────┼─────────┼─────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│   │            │         │                         │          │           │          │
└───┴────────────┴─────────┴─────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┘

Руководитель

    М.П.                    Дата

Примечания:

Наименование владельца регистрационного удостоверения и упаковщика, а также информация в полях 2, 3, 4 и 7 должна соответствовать регистрационному удостоверению и нормативной документации (ФС, ВФС, НД и т.д.).

Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 30.12.2009 N 10761-Пр/09

                                  Данные
              о международном непатентованном и присваиваемом
              производителем при государственной регистрации
            в установленном порядке наименовании лекарственного
           средства, коде лекарственного средства в соответствии
           с действующей в Российской Федерации классификацией,
          форме выпуска, дозировке, количестве в потребительской
                           упаковке и штрих-коде

Владелец регистрационного удостоверения (производитель, упаковщик) ________

┌───┬────┬────────┬───────────────────────┬──────┬────────┬───────────────┐
│ N │МНН │Торговое│  Лек. форма, доза -   │ Код  │  Код   │   Штрих-код   │
│п/п│    │название│ перв. упаковка, к-во  │ ОКП  │ ТН ВЭД │               │
│   │    │        │  в перв. упаковке -   │      │        │               │
│   │    │        │  вторичн. упаковка,   │      │        │               │
│   │    │        │   к-во во вторичн.    │      │        │               │
│   │    │        │  упаковке - потреб.   │      │        │               │
│   │    │        │    упаковка, к-во     │      │        │               │
│   │    │        │  в потреб. упаковке   │      │        │               │
│   │    │        │    /комплектность/    │      │        │               │
├───┼────┼────────┼───────────────────────┼──────┼────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2  │   3    │           4           │  5   │   6    │       7       │
├───┼────┼────────┼───────────────────────┼──────┼────────┼───────────────┤
│   │    │        │                       │      │        │               │
└───┴────┴────────┴───────────────────────┴──────┴────────┴───────────────┘

Руководитель

    М.П.                    Дата