Приложение 1.
Приложение 1 
Карточка учета несчастного случая N ______
|
Наименование субъекта Российской Федерации, в котором произошел несчастный
|
|
|
случай:
|
|
|
Сведения о хозяйствующем субъекте, с которым пострадавший находился в трудовых отношениях
|
|
|
Наименование:
|
|
|
Регион регистрации:
|
|
|
Вид экономической деятельности (приложение 1):
|
|
|
Численность работающих на предприятии, чел.:
|
|
|
Дата происшедшего несчастного случая:
|
|
|
Ф.И.О. погибшего/пострадавшего:
|
|
|
Пол пострадавшего (мужской/женский):
|
|
|
Дата рождения погибшего/пострадавшего:
|
|
|
Несовершеннолетний (да/нет):
|
|
|
Субъект РФ, в котором зарегистрирован погибший/пострадавший:
|
|
|
Отметка об ознакомлении родственников пострадавшего, пострадавшего с его правами (ознакомлен/не ознакомлен):
|
|
|
Вид (тип) несчастного случая (приложение 2):
|
|
|
Категория несчастного случая (смерть, тяжелый, легкий):
|
|
|
Групповой несчастный случай (да/нет):
|
|
|
Дата начала расследования несчастного случая:
|
|
|
Ф.И.О. инспектора, участвующего в расследовании:
|
|
|
Дата окончания расследования несчастного случая:
|
|
|
Квалификация (связан/не связан):
|
|
|
Основание для квалификации несчастного случая как не связанного с производством
|
|
|
(если не связан) (приложение 3):
|
|
|
Причина несчастного случая (приложение 4):
|
|
|
Материалы расследования направлены в государственную инспекцию труда по месту
|
|
|
регистрации работодателя (субъект РФ; ИСХ. N и дата отправки):
|
|
|
Дата Акта Н-1:
|
|
|
Сумма административных штрафов на юридическое лицо (тыс. руб.):
|
|
|
Сумма административных штрафов на должностных лиц (тыс. руб.):
|
|
|
Количество получателей (иждивенцев):
|
|
|
Единовременная матпомощь за счет бюджета субъекта Российской Федерации (тыс. руб.) (назначена/выплачена):
|
|
|
Единовременная выплата за счет средств Российской Федерации (тыс. руб.) (назначена/выплачена):
|
|
|
Выплата Отделением пенсионного фонда РФ пенсия по случаю потери кормильца (тыс. руб.) (назначена/выплачена):
|
|
|
Страховая выплата ГУ РО ФСС РФ (включая выплаты по другим регионам) (тыс. руб.):
|
|
|
единовременная выплата (назначена/выплачена):
|
|
|
ежемесячная выплата (назначена/выплачена):
|
|
|
пособие на погребение (назначена/выплачена):
|
|
|
Выплаты Страховой компанией по договору страхования (обязательного/дополнительного):
|
|
|
единовременная выплата (тыс. руб.) (назначена/выплачена):
|
|
|
Наименование Страховой компании:
|
|
|
Выплата работодателя (тыс. руб.) (назначена/выплачена) итого:
|
|
|
единовременная выплата по колл. договору/отраслевому соглашению (назначена/выплачена)
|
|
|
выплата за моральный вред (назначена/выплачена)
|
|
|
материальная помощь (назначена/выплачена)
|
|
|
выплата на погребение (назначена/выплачена)
|
|
|
выплата по больничному листу (назначена/выплачена)
|
|
|
Иные выплаты (тыс. руб.) (назначена/выплачена)
|
|
|
Потенциально возможные выплаты. Номера п/п из приложения 5/тыс. руб.:
|
|
|
ИНН хозяйствующего субъекта, с которым пострадавший находился в трудовых отношениях:
|
|
|
вх. N и дата извещения:
|
|
|
Время происшествия несчастного случая
|
|
|
Адрес места происшествия:
|
|
|
Район места происшествия:
|
|
|
Профессия и вид выполняемой работы при НС:
|
|
|
Гражданство пострадавшего/погибшего:
|
|
|
Адрес места жительства пострадавшего/погибшего:
|
|
|
Содержание алкоголя в крови пострадавшего/погибшего (%0):
|
|
|
Данные о проведении внеплановой выездной (документарной) проверки:
|
|
|
N и дата распоряжения/акта
|
|
|
N и дата акта проверки
|
|
|
Количество нарушений
|
|
Карточку составил: ______________________ " " 20__ г. ______
(Должность Ф.И.О.) (дата) (подпись)
Карточку проверил: ______________________ " " 20__ г. ______
(Должность Ф.И.О.) (дата) (подпись)
