Приложение 4.
Приложение N 4
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс 
Дата _________________
Регистрационный N ____ ____________________________________
(наименование органа лицензирования)
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │1. О выдаче копии лицензии │ │ │3. О прекращении действия ┌─┐ │ │ └─┘ ┌─┐ │ лицензии │ │ │ │2. О выдаче дубликата лицензии │ │ │ └─┘ │ │ └─┘ │ │ └───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
(нужное отметить)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии: __________________│ │_________________________________________________________________________│ ├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤ │3. Полное наименование │ │ │юридического лица с указанием │ │ │организационно-правовой │ │ │формы/паспортные данные │ │ │индивидуального предпринимателя │ │ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │4. Юридический адрес/место │ │ │регистрации индивидуального │ │ │предпринимателя (в т.ч. адреса │ │ │филиалов, представительств, │ │ │обособленных мест) │ │ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │5. ИНН и данные документа о │ │ │постановке соискателя лицензии на │ │ │учет в налоговом органе │ │ └───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
Приложение на ____ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении
и прилагаемых документах, подтверждаю:
____________________________________ __________ _______________________
(наименование должности руководителя (подпись) (инициалы и фамилия)
юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
М.П.
