Приложение 17. Приказ Ространснадзора от 16.04.2012 N АК-172фс "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере транспорта в процессе лицензирования"

               Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _________

от "__" __________ 201_ г.

На  осуществление   погрузочно-разгрузочной  деятельности  применительно  к
                    -------------------------------------------------------
опасным грузам на внутреннем водным транспортом, морских портах
---------------------------------------------------------------------------
          (указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)
выданной на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ 201_ г.
N _____

Перечень объектов, используемых  при  осуществлении   лицензируемого   вида
деятельности:

┌────┬─────────┬─────────┬──────────────────────┬────────────┬────────────┐
│ N  │Название │Адрес    │      Основание       │Выполняемый │Класс       │
│п/п │произ-   │(место)  │    использования:    │вид работ в │опасных     │
│    │водствен-│нахожде- │   (свидетельство о   │составе     │грузов,     │
│    │ного     │ния про- │        праве         │лицензи-    │допущенный к│
│    │объекта  │изводст- │ собственности N ____)│руемого     │перегрузке  │
│    │         │венного  │(договор аренды N ___ │вида дея-   │на данном   │
│    │         │объекта  │от ______ до ________)│тельности   │производст- │
│    │         │         │   и срок действия    │            │венном      │
│    │         │         │свидетельства о праве │            │объекте     │
│    │         │         │ плавания под флагом  │            │            │
│    │         │         │          РФ          │            │            │
├────┴─────────┴─────────┴──────────────────────┴────────────┴────────────┤
│                  Наименование филиала (при наличии)                     │
├────┬─────────┬─────────┬──────────────────────┬────────────┬────────────┤
│ 1. │         │         │                      │            │            │
├────┼─────────┼─────────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┤
│ 2. │         │         │                      │            │            │
├────┼─────────┼─────────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┤
│ 3. │         │         │                      │            │            │
└────┴─────────┴─────────┴──────────────────────┴────────────┴────────────┘

_________________________________ ______________________________ __________
 (должность уполномоченного лица) (подпись уполномоченного лица)   (ФИО)

М.П.