Приложение 12.
Приложение N 12
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс 
Кому: ________________________________
(указывается должность
и ФИО руководителя
юридического лица,
________________________________
наименование юридического лица,
или ФИО индивидуального
предпринимателя, или ФИО
физического лица,
________________________________
почтовый адрес, адрес
электронной почты)
Выписка из реестра лицензий
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Вид деятельности: ___________________________________________________ │ ├─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │2. Полное наименование юридического лица │ │ │с указанием организационно-правовой │ │ │формы/сокращенное наименование/ │ │ │фамилия, имя, отчество индивидуального │ │ │предпринимателя, ИНН │ │ ├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │3. Место нахождения, юридический адрес/ │ │ │место регистрации индивидуального │ │ │предпринимателя │ │ ├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │4. Адреса мест осуществления │ │ │лицензируемого вида деятельности │ │ ├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │5. Серия и номер лицензии, дата принятия │ │ │решения о предоставлении лицензии │ │ ├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │6. Сведения о регистрации лицензии в │ │ │реестре лицензий │ │ ├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │7. Срок действия лицензии │ │ ├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │8. Основание и дата прекращения действия │ │ │лицензии │ │ ├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │9. Основание и дата аннулирования │ │ │лицензии │ │ ├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │10. Основание, дата приостановления и │ │ │возобновления лицензии │ │ └─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
_________________________ _____________ ____________________________ (наименование должности (подпись) (ФИО) уполномоченного лица лицензирующего органа) М.П.
