Приложение 1.
Приложение N 1
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс 
В _______________________________________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ____________
дата "__" _________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности _____________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с
Приложение N 1
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
В _______________________________________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ____________
дата "__" _________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности _____________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с
Приложение N 1
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
В _______________________________________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ____________
дата "__" _________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности _____________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с
Приложение N 1
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
В _______________________________________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ____________
дата "__" _________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности _____________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с
Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности")
2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности в соответствии с Положением заявляемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными │
│грузами) │
│ ______________________________________________________________________ │
├────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│4. Полное наименование │ │
│юридического лица с указанием │ │
│организационно-правовой формы/ │ │
│фамилия, имя, отчество │ │
│индивидуального предпринимателя │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│5. Сокращенное наименование │ │
│юридического лица/данные │ │
│документа, удостоверяющего личность │ │
│индивидуального предпринимателя │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│6. Фирменное наименование │ │
│юридического лица │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│7. Адрес места нахождения │ │
│юридического лица/место │ │
│регистрации индивидуального │ │
│предпринимателя │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8. Юридический адрес/Почтовый │ │
│адрес с указанием индекса │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9. ИНН и данные документа о │ │
│постановке соискателя лицензии │ │
│на учет в налоговом органе │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10. ОГРН (ОГРНИП) и данные │ │
│документа, подтверждающего факт │ │
│внесения сведений о юридическом │ │
│лице в единый государственный │ │
│реестр юридических лиц, с указанием │ │
│адреса места нахождения органа, │ │
│осуществившего государственную │ │
│регистрацию (данные документа, │ │
│подтверждающего факт внесения │ │
│сведений об индивидуальном │ │
│предпринимателе в единый │ │
│государственный реестр │ │
│индивидуальных предпринимателей) │ │
├────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том │
│числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест): │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤
│12. Необходимость выдачи │ │
│лицензии в письменном │ │
│(бумажном) виде (в случае, │ │
│если лицензия выдается │ │
│лицензирующим органом в │ │
│электронной форме) │ │
├──────────────────┬────────────┴────┬───────────┬────────────────────────┤
│ Телефон │ │ Телефакс │ │
│(с указанием кода │ ├───────────┼────────────────────────┤
│ города) │ │ E-mail │ │
└──────────────────┴─────────────────┴───────────┴────────────────────────┘
Приложение: документы на ______ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении
и прилагаемых документах, подтверждаю:
Руководитель организации
(Индивидуальный предприниматель) ____________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" _____________ 20__ г. МП
