Приложение 4.
Приложение N 4
к Методическим рекомендациям
по проведению экспертных работ
при расследовании технических
причин аварий в угольных шахтах,
утвержденным Приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 20 декабря 2012 г. N 743 
АКТ
ОТБОРА ПРОБ УГЛЯ И ОТЛОЖИВШЕЙСЯ УГОЛЬНОЙ
ПЫЛИ НА АВАРИЙНОМ УЧАСТКЕ
на шахте ______________________________________, отобранной для определения
участия угольной пыли во взрыве, происшедшем ______________________ 20__ г.
Отбор проб проведен _______________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
на аварийном участке ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ______________ 20__ г.
┌───┬────────────────────┬───────────┬──────────────────────┬─────────────┐ │ N │ Время отбора пробы │ N пробы │ Место отбора пробы │ Примечание │ │п/п│ │ │ │ │ ├───┼────────────────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────┤ ├───┼────────────────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────┤ ├───┼────────────────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────┤ └───┴────────────────────┴───────────┴──────────────────────┴─────────────┘
Отбор проб провел _____________________________ (подпись)
Председатель экспертной комиссии ______________ (подпись)
Командир подразделения
ВГСЧ ________________________ (подпись)
В выработках аварийного участка отбирается не менее четырех проб угля и отложившейся угольной пыли.
