IV. Причины нарушения
4.1. Непосредственные причины нарушения.
В данной главе приводят выводы комиссии о непосредственных причинах нарушения.
Непосредственными причинами считаются:
механическое повреждение (например, коррозия, эрозия, износ, вибрация, разлом, разрыв, трещина, дефект сварного шва, заклинивание, затопление, разрушение судовых конструкций);
неисправность в электромеханической части оборудования (например, короткое замыкание, плохой контакт, повреждение заземления, недостаточное напряжение, полное обесточивание реакторной установки, нарушение изоляции, пожар);
неисправность в контрольно-измерительных системах (например, ложный сигнал, потеря сигнала, неправильное показание прибора, колебание параметра);
окружающая среда (например, форс-мажорные обстоятельства: шторм, ураган, цунами, землетрясение);
человеческий фактор (например, неправильные действия работников в управлении работой судна при эксплуатации, ремонте, испытаниях; в этом случае указываются наименования соответствующих должностей/служб работников).
4.2. Коренные причины нарушения.
В данной главе приводят выводы комиссии о коренных причинах нарушения.
Коренными причинами считаются, например:
недостаток конструирования, проектирования, изготовления, сооружения, монтажа, наладки, ремонта;
недостаток эксплуатационной документации;
недостаток административного управления, организации или планирования работ;
непринятие необходимых мер по обеспечению систем рабочими средами, запасными частями, узлами, агрегатами, а также мер по изменению схемных решений и проектной документации;
некачественный контроль, отсутствие контроля за действиями работников при входном контроле оборудования, при приемке оборудования в эксплуатацию после монтажа или ремонта.