Приложение 2. (рекомендуемый образец)

Приложение N 2
к Порядку проведения технического
расследования причин аварий,
инцидентов и случаев утраты
взрывчатых материалов промышленного
назначения на объектах, поднадзорных
Федеральной службе по экологическому,
технологическому и атомному надзору,
утвержденному Приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 19 августа 2011 г. N 480

(рекомендуемый образец)

          ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ (ИНФОРМАЦИЯ) О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
         (ТЯЖЕЛОМ, ГРУППОВОМ, СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ), ПРОИСШЕДШЕМ
       В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ, ИНЦИДЕНТА, УТРАТЫ ВЗРЫВЧАТЫХ МАТЕРИАЛОВ
                         ПРОМЫШЛЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ

                                                                   ┌─┐
    Вид несчастного случая (необходимую информацию отметить знаком │X│)
    ----------------------                                         └─┘
    ┌─┐
    │ │ - со смертельным исходом
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ - групповой несчастный случай
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ - тяжелый несчастный случай
    └─┘

Дата и время (московское) несчастного случая ______________________________
Хозяйственное        образование          (хозяйствующий          субъект),
вертикально-интегрированная структура  ____________________________________
___________________________________________________________________________
Территориальный орган, вид надзора, курирующий его отдел __________________
___________________________________________________________________________
Организация _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место  нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок
и т.п.) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место  происшествия  (производство,  участок, цех, координаты по  трассе  с
привязкой к ближайшему населенному пункту и т.п.) _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о пострадавших (фамилия, инициалы, должность, возраст) <*> _______
___________________________________________________________________________
Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученных пострадавшими _________
___________________________________________________________________________

Передал(а): фамилия,  инициалы,  должность  лица,  имеющего  право  внешней
переписки, телефон,
    подпись _________________________

Принял(а): фамилия, инициалы, должность,
    подпись _________________________

Дата и время (московское) приема __________________________________________

Причина  задержки передачи информации в  установленный  срок  (указать  при
задержке более 24 часов) __________________________________________________
___________________________________________________________________________