Приложение 2. (рекомендуемый образец)
Приложение N 2
к Порядку проведения технического
расследования причин аварий,
инцидентов и случаев утраты
взрывчатых материалов промышленного
назначения на объектах, поднадзорных
Федеральной службе по экологическому,
технологическому и атомному надзору,
утвержденному Приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 19 августа 2011 г. N 480
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ (ИНФОРМАЦИЯ) О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ, ГРУППОВОМ, СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ), ПРОИСШЕДШЕМ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ, ИНЦИДЕНТА, УТРАТЫ ВЗРЫВЧАТЫХ МАТЕРИАЛОВ ПРОМЫШЛЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ ┌─┐ Вид несчастного случая (необходимую информацию отметить знаком │X│) ---------------------- └─┘ ┌─┐ │ │ - со смертельным исходом └─┘ ┌─┐ │ │ - групповой несчастный случай └─┘ ┌─┐ │ │ - тяжелый несчастный случай └─┘ Дата и время (московское) несчастного случая ______________________________ Хозяйственное образование (хозяйствующий субъект), вертикально-интегрированная структура ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Территориальный орган, вид надзора, курирующий его отдел __________________ ___________________________________________________________________________ Организация _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место происшествия (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к ближайшему населенному пункту и т.п.) _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай ___________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о пострадавших (фамилия, инициалы, должность, возраст) <*> _______ ___________________________________________________________________________ Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученных пострадавшими _________ ___________________________________________________________________________ Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней переписки, телефон, подпись _________________________ Принял(а): фамилия, инициалы, должность, подпись _________________________ Дата и время (московское) приема __________________________________________ Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов) __________________________________________________ ___________________________________________________________________________