Приложение 2. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ ПРИЧИН АВАРИЙ, ИНЦИДЕНТОВ И СЛУЧАЕВ УТРАТЫ ВЗРЫВЧАТЫХ МАТЕРИАЛОВ ПРОМЫШЛЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ НА ОБЪЕКТАХ, ПОДНАДЗОРНЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЕ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
Приложение 2. (рекомендуемый образец)
Приложение N 2
к Порядку проведения технического
расследования причин аварий,
инцидентов и случаев утраты
взрывчатых материалов промышленного
назначения на объектах, поднадзорных
Федеральной службе по экологическому,
технологическому и атомному надзору,
утвержденному Приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 19 августа 2011 г. N 480 
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ (ИНФОРМАЦИЯ) О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ТЯЖЕЛОМ, ГРУППОВОМ, СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ), ПРОИСШЕДШЕМ
В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ, ИНЦИДЕНТА, УТРАТЫ ВЗРЫВЧАТЫХ МАТЕРИАЛОВ
ПРОМЫШЛЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ
┌─┐
Вид несчастного случая (необходимую информацию отметить знаком │X│)
---------------------- └─┘
┌─┐
│ │ - со смертельным исходом
└─┘
┌─┐
│ │ - групповой несчастный случай
└─┘
┌─┐
│ │ - тяжелый несчастный случай
└─┘
Дата и время (московское) несчастного случая ______________________________
Хозяйственное образование (хозяйствующий субъект),
вертикально-интегрированная структура ____________________________________
___________________________________________________________________________
Территориальный орган, вид надзора, курирующий его отдел __________________
___________________________________________________________________________
Организация _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок
и т.п.) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место происшествия (производство, участок, цех, координаты по трассе с
привязкой к ближайшему населенному пункту и т.п.) _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о пострадавших (фамилия, инициалы, должность, возраст) <*> _______
___________________________________________________________________________
Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученных пострадавшими _________
___________________________________________________________________________
Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней
переписки, телефон,
подпись _________________________
Принял(а): фамилия, инициалы, должность,
подпись _________________________
Дата и время (московское) приема __________________________________________
Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при
задержке более 24 часов) __________________________________________________
___________________________________________________________________________