Приложение 8. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Приложение N 8
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по лицензированию деятельности
в области использования
атомной энергии, утвержденному
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 8 октября 2014 г. N 453 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Бланк организации В __________________________________
соискателя лицензии Ростехнадзор (межрегиональное
территориальное управление
Ростехнадзора)
Заявление от "__" _____________ ____ г. N _______
о предоставлении лицензии
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________
Адрес местонахождения _____________________________________________________
Телефон _____________, адрес электронной почты (если имеется) _____________
Прошу предоставить лицензию сроком на _____ лет на осуществление следующего
вида деятельности _________________________________________________________
Объект, на котором или в отношении которого планируется осуществлять
деятельность: _____________________________________________________________
Адрес объекта: ____________________________________________________________
Дополнительные сведения (представляются по инициативе соискателя лицензии).
ОГРН ______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
ИНН _______________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Наименование и адрес налогового органа, в котором соискатель лицензии
состоит на учете __________________________________________________________
Сведения об уплате государственной пошлины ________________________________
номер и дата платежного
поручения, размер уплаченной
государственной пошлины
Приложение: 1. Опись документов на ____ л.
2. Комплект документов в соответствии с описью.
__________________________ ___________ ____________________________
(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание: в конкретном заявлении слова "Бланк организации соискателя лицензии", а также тексты подстрочников не печатаются.
