Приложение 21. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ
Приложение N 21
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по лицензированию деятельности
в области использования
атомной энергии, утвержденному
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 8 октября 2014 г. N 453 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ
Бланк организации В ______________________________
лицензиата Ростехнадзор (межрегиональное
территориальное управление
Ростехнадзора)
Заявление от "__" _______ ____ г. N _____________
о выдаче дубликата лицензии
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________
Адрес местонахождения _____________________________________________________
Телефон ____________, адрес электронной почты (если имеется) ______________
Прошу выдать дубликат лицензии N _______ со сроком действия с _____________
по _______________, выданной на осуществление следующего вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Объект, на котором или в отношении которого планируется осуществлять
деятельность: _____________________________________________________________
Основания для выдачи: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата).
ОГРН ______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
ИНН _______________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Сведения об уплате государственной пошлины ________________________________
номер и дата платежного
поручения, размер уплаченной
государственной пошлины
Приложение: бланк лицензии N ________ (прилагается в случае порчи лицензии)
_________________________ ____________ __________________________
наименование должности подпись расшифровка подписи
М.П.
Примечание: в конкретном заявлении слова "Бланк организации лицензиата", а также тексты подстрочников не печатаются.
