Приложение 6. Приказ Ростехнадзора от 19.09.2017 N 371 "Об утверждении руководства по безопасности при использовании атомной энергии "Рекомендации по формированию и поддержанию культуры безопасности на атомных станциях и в эксплуатирующих организациях атомных станций" (вместе с "РБ-129-17...")
Приложение 6. ИНФОРМАЦИЯ О ТИПАХ ОШИБОК (ОШИБОЧНЫХ РЕШЕНИЙ) РАБОТНИКОВ И ИХ КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Приложение N 6
к руководству по безопасности
при использовании атомной энергии
"Рекомендации по формированию
и поддержанию культуры безопасности
на атомных станциях и в эксплуатирующих
организациях атомных станций",
утвержденному приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от "__" __________ 20__ г. N ___ 
ИНФОРМАЦИЯ
О ТИПАХ ОШИБОК (ОШИБОЧНЫХ РЕШЕНИЙ) РАБОТНИКОВ
И ИХ КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Действия работников классифицируются следующим образом:
действия, основанные на навыках;
действия, основанные на правилах;
действия, основанные на знаниях.
К действиям, основанным на навыках, обычно относят рутинные операции, осуществляемые зачастую механически, выполнение которых отработано тренировками или повседневной деятельностью. Примером действий, основанных на навыках, являются манипуляции оператора с различными органами управления.
К действиям, основанным на правилах, относят операции, осуществляемые в соответствии с предписаниями документов (инструкций, правил, регламентов), устанавливающих требования к выполнению таких операций. Примером действий, основанных на правилах, является выполнение оператором пошаговой процедуры, содержащейся в инструкции или программе.
К действиям, основанным на знаниях, относят решения, принимаемые на основе имеющихся знаний об обстановке, в которой осуществляется деятельность работников, о протекающих процессах и явлениях и их взаимосвязи при отсутствии правил, регламентирующих порядок принятия таких решений, или при неприменимости (ограниченной применимости) имеющихся правил. Примером действия, основанного на знаниях, является нахождение оператором при нарушении нормальной эксплуатации АС, связанном с обесточиванием секций (сборок) собственных нужд, способа прокладки кабелей от мобильного дизель-генератора при невозможности их прокладки способом, предусмотренным в инструкции (например, вследствие недоступности путей прокладки из-за пожара, обрушений при землетрясении и в других случаях).
Каждый из типов действий работников (действия, основанные на знаниях, действия, основанные на правилах, и действия, основанные на навыках) характеризуется присущими для данного типа действий возможностями совершения ошибок (ошибочных решений), краткая характеристика которых представлена в таблице ниже.
\Тип ошибки
\
\
\
\
Атрибут \
|
Ошибки при выполнении действий, основанных на навыках
|
Ошибки при выполнении действий, основанных на правилах
|
Ошибки (ошибочные решения) при выполнении действий, основанных на знаниях
|
|
Вид деятельности
|
Рутинные операции
|
Деятельность, связанная с решением задачи
|
|
|
Фокусирование внимания персонала
|
На чем-то другом, а не на выполняемой задаче
|
На вопросах, связанных с решаемой задачей
|
|
|
Способ управления
|
В основном механический
|
В определенной степени сознательный
|
|
|
По наработанным схемам
|
По имеющимся правилам
|
||
|
Предсказуемость типов ошибок
|
В основном предсказуемы
|
Непостоянны
|
|
|
Характерны ошибки типа "решительное, но неправильное поведение"
|
|||
|
Соотношение числа ошибок и возможности их совершения
|
Хотя абсолютное количество ошибок может быть значительно, они представляют собой малую часть потенциально возможных ошибок
|
Абсолютное количество ошибок (ошибочных решений) мало, но велико соотношение числа ошибочных решений к имеющимся возможностям их совершения
|
|
|
Влияние ситуационных факторов
|
От низкого до умеренного, доминирующее влияние оказывают, как правило, внутренние факторы (такие, как частота предыдущего выполнения действий)
|
Доминирующее влияние, как правило, оказывают внешние факторы
|
|
|
Легкость обнаружения ошибки
|
Обнаружение обычно достаточно быстрое и эффективное (за исключением случаев, когда ошибка приводит к скрытому отказу оборудования, выявляемому при испытании или запросе на выполнение работы)
|
Обнаружение ошибок (ошибочных решений) обычно является сложным, реализуется, как правило, только через внешнее вмешательство
|
|