Приложение 5. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ НОРМЫ И ПРАВИЛА В ОБЛАСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ "ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ РАССЛЕДОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ В РАБОТЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ЯДЕРНЫХ УСТАНОВОК" (НП-027-24)

1. В разделе 1 "Состав комиссии" необходимо привести сведения о создании и составе комиссии по расследованию нарушения в работе исследовательской ядерной установки (далее - ИЯУ) (полное наименование органа управления использования атомной энергии (при нарушениях категорий А01, А02) или эксплуатирующей организации, создавшей комиссию, дата и номер локального нормативного акта о создании комиссии, а также полные наименования органа управления использованием атомной энергии и федеральных органов исполнительной власти (при нарушениях категорий А01, А02) и организаций, от которых назначены председатель и члены комиссии по расследованию нарушения в работе ИЯУ, должности, фамилии и инициалы председателя и членов комиссии).

2. В разделе 2 "Описание нарушения" необходимо привести описание состояния ИЯУ до нарушения, последовательности событий, обусловивших нарушение.

3. Раздел 2 "Описание нарушения" должен иметь следующую структуру:

подраздел 2.1 "Состояние ИЯУ до нарушения";

подраздел 2.2 "Описание последовательности событий в процессе развития нарушения";

подраздел 2.3 "Действия, предпринятые для выяснения причин нарушения";

подраздел 2.4 "Предшествующие подобные нарушения с указанием даты нарушения";

подраздел 2.5 "Подразделение (служба) ИЯУ, на оборудовании которого произошли отказы или в котором выявлены ошибки персонала";

подраздел 2.6 "Меры, принятые по локализации нарушения".

4. В разделе 2 "Описание нарушения" обозначения параметров и размерность их значений должны соответствовать государственным стандартам.

5. В подразделе 2.1 раздела 2 "Описание нарушения" при описании состояния ИЯУ до нарушения должны быть приведены сведения о (об):

а) условиях проведения работ на ИЯУ;

б) состоянии (находится в эксплуатации, резерве, ремонте) и рабочих параметрах основных и вспомогательных систем (элементов) и оборудования, относящихся к отказавшему оборудованию (ошибке персонала);

в) текущем контроле, проводимых проверках и техническом обслуживании оборудования, проводимых испытаниях, ремонте;

г) имеющихся повреждениях или дефектах систем (элементов) и оборудования;

д) отклонениях от требований действующей эксплуатационной документации и обосновании таких отклонений.

6. В подразделе 2.2 раздела 2 "Описание нарушения" при описании последовательности событий в процессе развития нарушения должна быть приведена (в хронологической последовательности, с указанием времени) последовательность отказов систем (элементов), ошибок персонала, включая информацию о (об):

а) изменении параметров и режимов;

б) срабатывании блокировок и защит;

в) автоматическом или ручном срабатывании систем безопасности, о работе других систем (элементов), оборудования, важного для безопасности;

г) отказах систем (элементов), последствиях этих отказов;

д) действиях персонала, выполненных в ходе нарушения (как правильных, так и неправильных).

7. К описанию последовательности событий нарушения должны быть приложены графики и диаграммы, иллюстрирующие динамику изменения важных для анализа данного нарушения параметров. На них должны быть отмечены точки отсчета событий - моменты отказов систем (элементов), ошибок персонала, срабатывания (несрабатывания) защит и блокировок.

8. В подразделе 2.3 раздела 2 "Описание нарушения" при описании действий, предпринятых для выяснения причин отказов систем (элементов), ошибок персонала должны быть приведены результаты анализа работы систем, оборудования, а также действий персонала ИЯУ для выяснения причин отказов систем (элементов), ошибок персонала.

9. В подразделе 2.4 раздела 2 "Описание нарушения" при описании предшествующих подобных нарушений должны быть приведены:

а) сведения об имевших место на ИЯУ подобных нарушениях с указанием даты каждого нарушения (информация должна быть представлена на основе отчетов о расследовании нарушения в работе ИЯУ);

б) перечень принятых корректирующих мер и краткий анализ возможных причин повторяемости нарушений;

в) сведения о выполнении корректирующих мер по этим нарушениям (должен быть сделан вывод о том, почему ранее принятые меры не предотвратили повторение нарушения).

10. В подразделе 2.5 раздела 2 "Описание нарушения" должны быть указаны наименования подразделений (служб) ИЯУ, на оборудовании которых произошли отказы или в которых выявлены ошибки персонала.

11. В подразделе 2.6 раздела 2 "Описание нарушения" должны быть приведены меры, принятые по локализации нарушения.

12. В разделе 3 "Последствия нарушения" необходимо привести данные о последствиях нарушения для безопасности работ на ИЯУ, включая радиационные последствия (в случае, если таковые были), для персонала ИЯУ, населения и окружающей среды.

13. В разделе 3 "Последствия нарушения" необходимо представить информацию о следующих произошедших последствиях нарушения:

а) нарушение пределов и (или) условий безопасной эксплуатации;

б) выход радиоактивных веществ за установленные границы ИЯУ;

в) облучение лиц из числа персонала или населения;

г) погибшие и получившие травмы;

д) загрязнение радиоактивными веществами систем (элементов), оборудования, помещений и площадки размещения ИЯУ, территории за пределами площадки размещения ИЯУ;

е) повреждение оборудования;

ж) время простоя ИЯУ.

14. В случае если установлено нарушение пределов и (или) условий безопасной эксплуатации, в разделе 3 "Последствия нарушения" необходимо привести описание нарушения с указанием ссылки на соответствующий пункт нормативного документа и (или) эксплуатационной документации ИЯУ.

15. В случае выявления выхода радиоактивных веществ за установленные границы ИЯУ в разделе 3 "Последствия нарушения" должны быть приведены данные о количестве и радионуклидном составе выброса (сброса).

16. В случае травмирования и (или) гибели лиц из числа персонала и (или) населения, в том числе в результате облучения, в разделе 3 "Последствия нарушения" необходимо представить следующую информацию:

а) при наличии облученных лиц - данные о величинах индивидуальных эффективных и эквивалентных доз, полученных персоналом и (или) населением (в мЗв);

б) для нарушений категорий А01, А02, П01 при наличии пострадавших от лучевого, химического или другого вредного фактора воздействия - данные о проведенных мероприятиях по оказанию первой доврачебной и врачебной помощи пострадавшим и планируемых профилактических мероприятиях по улучшению состояния здоровья.

17. Для нарушений с радиационными последствиями приводится информация о реализации плана мероприятий по защите персонала в случае радиационной аварии и плана мероприятий по защите населения в случае радиационной аварии на радиационных объектах I - II категорий по потенциальной радиационной опасности.

18. В случае загрязнения радиоактивными веществами систем (элементов) оборудования, помещений и площадки размещения ИЯУ, а также территории за пределами площадки размещения ИЯУ в разделе 3 "Последствия нарушения" должны быть приведены данные о площади загрязнения и мощности дозы гамма-излучения от отдельных элементов.

19. При наличии поврежденного оборудования в разделе 3 "Последствия нарушения" необходимо привести перечень поврежденного оборудования с указанием наименования поврежденного оборудования и характера повреждения.

20. В разделе 3 "Последствия нарушения" должно быть приведено время простоя ИЯУ.

21. В разделе 4 "Причины нарушения" необходимо привести результаты анализа всех отказов систем (элементов), ошибок (неправильных действий) персонала, имевших место в процессе нарушения в работе ИЯУ, их непосредственные и коренные причины.

22. В разделе 4 "Причины нарушения" должна быть приведена таблица отказов систем (элементов), ошибок персонала (рекомендуемый образец приведен в приложении N 6 к Положению), содержащая:

а) информацию о времени отказа системы (элемента), ошибке персонала;

б) описание отказа системы (элемента), ошибки персонала;

в) коды непосредственной и коренной причин отказов систем (элементов), ошибок персонала ИЯУ, указанные в соответствии с приложением N 7 к Положению.

23. Перечень отказов систем (элементов) должен быть приведен в таблице отказов систем (элементов), ошибок персонала в хронологической последовательности.

24. В случае если при анализе причин отказов систем (элементов), ошибок персонала вскрыты недостатки процедур, в ходе проведения которых не выявлен и (или) не устранен скрытый недостаток в работоспособности оборудования, применимости процедур, подготовленности персонала, то в перечне коренных причин отказов систем (элементов), ошибок персонала в разделе 4 "Причины нарушения" должны быть приведены коренные причины, связанные с недостатками этих процедур. В случае если отказ (ошибка) стали возможными из-за недостатков в работе персонала ИЯУ, то при описании коренной причины в разделе 4 "Причины нарушения" должна быть приведена категория этого персонала.

25. В разделе 5 "Оценка нарушения по влиянию на безопасность" необходимо привести анализ нарушения по возможным радиационным воздействиям на персонал, население и окружающую среду, а также оценку факторов, влияющих на безопасность ИЯУ.

26. В разделе 5 "Оценка нарушения по влиянию на безопасность" должны быть изложены последствия для безопасной эксплуатации ИЯУ, которые имели или могли иметь место в случае иного возможного процесса развития нарушения.

27. Из перечня всех отказов систем (элементов) и ошибок персонала, приведенного в таблице отказов систем (элементов), ошибок персонала, указанной в пункте 22 настоящего приложения к Положению, должны быть выбраны отказы систем (элементов) и ошибки персонала, характеризующие нарушение в работе ИЯУ. В разделе 5 "Оценка нарушения по влиянию на безопасность" должна быть дана оценка значимости для безопасности каждого выбранного отказа или ошибки персонала с целью установления, могли ли последствия отказа (ошибки) стать более неблагоприятными в реальных и других возможных условиях.

28. В разделе 5 "Оценка нарушения по влиянию на безопасность" должно быть приведено обоснование уровня нарушения по международной шкале ядерных событий INES.

29. В разделе 6 "Недостатки, выявленные при расследовании нарушения" необходимо привести сведения о недостатках, выявленных в процессе расследования нарушения.

30. К недостаткам, выявленным в процессе расследования нарушения, относятся установленные в ходе работы комиссии по расследованию нарушения в работе ИЯУ явления, процессы или состояния, которые не оказали влияния на расследуемое нарушение, но потенциально способны привести к нарушению нормального протекания технологических процессов.

31. В разделе 6 "Недостатки, выявленные при расследовании нарушения" необходимо представить информацию о следующих выявленных при расследовании нарушения недостатках в части:

а) действий персонала ИЯУ;

б) работы систем (элементов) нормальной эксплуатации;

в) работы систем (элементов), важных для безопасности;

г) технического обслуживания и ремонта;

д) документации;

е) организации проведения работ на ИЯУ;

ж) работы экспериментальных устройств и радиационных источников.

32. В разделе 7 "Корректирующие меры" необходимо привести сведения о корректирующих мероприятиях, определяемых комиссией по расследованию нарушения в работе ИЯУ для предотвращения в дальнейшем подобных нарушений.

33. Корректирующие меры по устранению нарушения требований федеральных норм и правил в области использования атомной энергии и предотвращению повторения нарушений должны определяться по каждой непосредственной и коренной причине отказа (ошибке) персонала, а также по каждому недостатку, выявленному в процессе расследования.

34. Корректирующие меры должны формулироваться таким образом, чтобы были ясны конечные цели, исполнители и сроки проведения мероприятий. Корректирующие меры подразделяются на подлежащие выполнению и рекомендуемые к выполнению.

35. К корректирующим мерам, подлежащим выполнению, относятся мероприятия по возобновлению работ на ИЯУ, предотвращению возникновения аналогичных нарушений, а также мероприятия по устранению нарушений требований нормативных документов.

36. К корректирующим мерам, рекомендуемым к выполнению, относятся мероприятия, которые могут быть проведены организациями, занимающимися конструированием, проектированием, изготовлением, монтажом, наладкой, ремонтом систем (элементов), разработкой документации, или согласованные с этими организациями, а также мероприятия, требующие проведения дополнительных исследований.

37. Корректирующие меры, подлежащие выполнению и рекомендуемые к выполнению, разрабатываются в части:

а) ремонта систем (элементов);

б) замены систем (элементов);

в) эксплуатации систем (элементов);

г) конструирования систем (элементов);

д) проектирования систем (элементов);

е) изготовления систем (элементов);

ж) сооружения систем (элементов);

з) монтажа систем (элементов);

и) наладки систем (элементов);

к) документации;

л) персонала;

м) процедуры выявления и устранения дефектов и повреждений систем (элементов);

н) экспериментальных устройств и радиационных источников;

о) процедуры устранения выявленных недостатков в подготовке персонала.

38. В разделе 7 "Корректирующие меры" по каждому мероприятию должны быть указаны исполнитель и срок его проведения.

39. В разделе 8 "Перечень документов, которыми руководствовалась комиссия" необходимо привести перечень нормативных правовых актов Российской Федерации, норм и правил, документов по обеспечению безопасности ИЯУ, которыми руководствовалась комиссия по расследованию нарушения в работе ИЯУ при расследовании нарушения в работе ИЯУ.

40. В разделе 9 "Приложения" необходимо привести определенный комиссией по расследованию нарушения в работе ИЯУ перечень приложений к отчету о расследовании нарушения.

41. Представленный к отчету перечень приложений должен содержать исчерпывающее обоснование принятых комиссией по расследованию нарушения в работе ИЯУ решений и выводов.

42. В зависимости от обстоятельств, причин и недостатков, выявленных комиссией по расследованию нарушения в работе ИЯУ, к отчету о расследовании нарушения в работе ИЯУ должны быть приложены следующие материалы:

а) объяснительные записки сменного персонала, а также персонала, участвовавшего в ликвидации нарушения, его очевидцев (при наличии), администрации ИЯУ;

б) диаграммы изменения основных параметров ИЯУ;

в) картограмма загрузки активной зоны ИЯУ при нарушениях пределов и (или) условий безопасной эксплуатации;

г) диаграммы изменения основных параметров систем (элементов) ИЯУ, распечатки результатов регистрации изменения состояния основных систем (элементов) в процессе развития нарушения;

д) данные обследования радиационной обстановки;

е) данные об облучении персонала;

ж) медицинское заключение о состоянии здоровья пострадавших в результате нарушения с радиационными последствиями;

з) технологические и электрические схемы (или их фрагменты), чертежи, эскизы, фотографии поврежденных элементов, мест повреждения;

и) протоколы и акты послеаварийных проверок, результаты металлографических и других исследований, акты вскрытия (разборки) поврежденных элементов;

к) справки метеостанции и выписки из проекта или расчета (при нарушениях по причине внешних воздействий);

л) материалы, подтверждающие выводы комиссии по расследованию нарушения в работе ИЯУ о причинах нарушения;

м) заключения экспертов, привлекавшихся к расследованию нарушения;

н) данные об отказавшем, поврежденном или дефектном элементе (рекомендуемый образец приведен в приложении N 8 к Положению);

о) сведения о персонале ИЯУ, допустившем неправильные действия (рекомендуемый образец приведен в приложении N 9 к Положению);

п) сообщения о нарушении, подготовленные и переданные эксплуатирующей организацией в соответствии с требованиями главы III Положения;

р) решение о создании комиссии по расследованию нарушения в работе ИЯУ, подготовленное в соответствии с требованиями пунктов 19 и 21 Положения;

с) решение о продлении срока расследования нарушения, принятое в соответствии с требованиями пункта 25 Положения;

т) план по достижению результатов расследования, разработанный в соответствии с требованиями подпункта "б" пункта 26 и абзаца второго пункта 27 Положения;

у) данные об обстановке места нарушения, зафиксированной на момент его выявления в соответствии с требованиями пункта 29 Положения;

ф) решения об отнесении нарушения к иной категории, продолжении или прекращении работы, или создании новой комиссии по расследованию нарушения в работе ИЯУ, подготовленные в соответствии с требованиями пункта 34 Положения;

х) решение о возобновлении работ на ИЯУ, подготовленное в соответствии с требованиями пункта 35 Положения (при наличии);

ц) особые мнения членов комиссии по расследованию нарушения в работе ИЯУ, подготовленные в соответствии с требованиями абзаца третьего пункта 38 Положения (при наличии).