Приложение 8. АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И КОРЕННЫХ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ НАРУШЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОШИБКАМИ РАБОТНИКОВ (ПЕРСОНАЛА)
Приложение N 8
к руководству по безопасности
при использовании атомной
энергии "Определение причин
и условий возникновения
нарушений требований
к обеспечению безопасности
при использовании
атомной энергии",
утвержденному Приказом
Федеральной службы
по экологическому,
технологическому
и атомному надзору
от 15 мая 2013 г. N 209
АЛГОРИТМ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И КОРЕННЫХ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ
НАРУШЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОШИБКАМИ РАБОТНИКОВ (ПЕРСОНАЛА)
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Определение невыполненной работы (рабочей функции) в соответствии с классификаторами, │ │ приведенными в Приложениях N 3 - 5 │ └────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ Непосредственная причина Коренная причина \/ ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐ │Установлена ли процедура │нет│Отсутствие процедуры │ │ Несовершенство системы │ │выполнения работы? │──>│ │──>│обращения с документацией│ └────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │ │ │ │ \/ да │ │ ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │ │Корректна ли процедура? │нет│Некорректность │ │ │ │ │──>│процедуры │──>│ │ └────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘ │ \/ да ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐ │Назначен ли персонал для │нет│Не назначен исполнитель │ │ Несовершенство системы │ │выполнения работы? │──>│ │──>│ административного │ │ │ │ │ │ управления │ └────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘ │ \/ да ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐ │Является ли выполнение работы│нет│Некорректность │ │ Несовершенство системы │ │должностной обязанностью │──>│процедуры │──>│обращения с документацией│ │персонала? │ │ │ │ │ └────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘ │ \/ да ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐ │Прошел ли персонал подготовку│нет│Незнание процедуры │ │ Несовершенство системы │ │в объеме процедуры? │──>│ │──>│ подготовки персонала │ └────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │ │ │ │ \/ да │ │ ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │ │Прошел ли персонал проверку │нет│Незнание процедуры │ │ │ │знаний по процедуре? │──>│ │──>│ │ └────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │ │ │ │ \/ да │ │ ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │ │Ознакомлен ли персонал со │нет│Незнание предмета │ │ │ │своими должностными │──>│деятельности │──>│ │ │инструкциями и процедурой? │ │ │ │ │ └────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │ │ │ │ \/ да │ │ ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │ │Допущен ли персонал к │нет│Отсутствие навыков │ │ │ │самостоятельной работе? │──>│ │──>│ │ └────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘ │ \/ да ┌─────────────────────────────┐ │Работа формально обеспечена │ └────────────┬────────────────┘ │ \/ ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐ │Знает ли исполнитель │нет│Незнание должностных │ │ Несовершенство системы │ │должностную инструкцию? │──>│функций │──>│ подготовки персонала │ └────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │ │ │ │ \/ да │ │ ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │ │Знает ли исполнитель предмет │нет│Незнание предмета │ │ │ │деятельности? │──>│деятельности │──>│ │ └────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │ │ │ │ \/ да │ │ ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │ │Знает ли и понимает ли │нет│Незнание процедуры │ │ │ │исполнитель процедуру │──>│ │──>│ │ │выполнения работы? │ │ │ │ │ └────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │ │ │ │ \/ да │ │ ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │ │Имеет ли исполнитель │нет│Отсутствие навыков │ │ │ │практические навыки? │──>│ │──>│ │ └────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘ │ \/ да ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐ │Исполнитель делает неверные │нет│Ошибочные действия │ │ Несовершенство системы │ │практические шаги │──>│ │──>│ формирования культуры │ └────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ безопасности. │ │ │ Личностные качества │ \/ да │ │ ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │ │Исполнитель не делает │нет│Неисполнение │ │ │ │практических шагов │──>│должностных функций │──>│ │ └─────────────────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘